Capacetinho (Órtese Craniana) deve ser custeada pelo Plano de Saúde?
Entenda os seus direitos e o que fazer após uma negativa de custeio.
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A órtese craniana, popularmente conhecida como capacetinho, é um tratamento amplamente utilizado em bebês com deformidades cranianas, especialmente nos primeiros meses de vida, quando o crânio ainda está em formação. O objetivo é corrigir assimetrias, prevenir complicações futuras e garantir o desenvolvimento adequado da criança.
Apesar de sua eficácia e da recomendação médica cada vez mais frequente, muitos pais enfrentam a negativa do plano de saúde, que costuma alegar que o tratamento é estético ou que o capacetinho não possui cobertura obrigatória. Contudo, essas justificativas não se sustentam juridicamente.
Neste artigo, você vai entender quando o plano deve custear a órtese craniana e o que fazer diante da recusa.
O plano de saúde deve custear a órtese craniana (capacetinho) quando houver indicação médica para o tratamento de plagiocefalia, braquicefalia ou assimetria craniana em bebês. A negativa baseada em alegação de caráter estético, ausência no Rol da ANS ou classificação como órtese não implantável é considerada abusiva.
O que é a órtese craniana (capacetinho) e para que ela é indicada?
A órtese craniana é um dispositivo ortopédico sob medida, utilizado principalmente em bebês para corrigir deformidades cranianas decorrentes do crescimento assimétrico do crânio. Ela atua direcionando o crescimento ósseo de forma gradual e segura.
As principais indicações médicas são:
• Plagiocefalia posicional;
• Braquicefalia;
• Assimetria craniana moderada ou grave;
• Casos em que a fisioterapia isolada não foi suficiente;
• Prevenção de impactos funcionais futuros, inclusive neurológicos e posturais.
O tratamento é mais eficaz quando iniciado precocemente, geralmente entre 4 e 12 meses de idade. E vale lembrar que o custo da órtese é elevado, pode variar conforme a clínica e tecnologia utilizada, mas o preço em regra é de R$ 8.000 a R$ 15.000. E por isso o custeio do Plano de Saúde é essencial.
O dispositivo é estético ou terapêutico?
Apesar de muitas operadoras chamarem o capacete de “aparelho estético”, seu objetivo é 100 % terapêutico: moldar a cabeça para prevenir sequelas funcionais e cognitivas. Por isso, quando há prescrição médica fundamentada, a recusa de cobertura é injustificável.
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O plano de saúde é obrigado a custear o capacetinho?
Sim. Quando há indicação médica, o plano de saúde deve custear a órtese craniana.
A Lei 9.656/1998 (Lei que regulamenta os planos de saúde) determina que as operadoras devem custear tratamentos de enfermidades catalogadas na CID (Classificação Internacional de Doenças). Como a plagiocefalia e braquicefalia constam na lista, o tratamento deve ser custeado pelo Plano.
E ainda, os tribunais brasileiros vêm consistentemente reconhecendo o direito dos segurados: inúmeras sentenças têm compelido as operadoras a arcar com a órtese craniana, mesmo após recusa administrativa. Vejamos um entendimento do Tribunal de São Paulo:
No caso, a órtese foi indicada como tratamento preventivo e substitutivo a procedimento cirúrgico. A operadora havia negado a cobertura com base na ausência de previsão contratual, mas a Corte considerou a recusa abusiva, com base em precedentes do STJ, que reconhecem a finalidade terapêutica direta de órteses, inclusive quando não estão atreladas a ato cirúrgico imediato.
O Tribunal concluiu que estavam presentes os requisitos da tutela de urgência (probabilidade do direito e risco de dano irreparável), pois a não utilização da órtese comprometeria o desenvolvimento adequado do crânio da criança e poderia levar à necessidade de cirurgia no futuro. (TJSP – Agravo de Instrumento nº 2134511-27.2025.8.26.0000, Rel. Des. Vitor Frederico Kümpel, 4ª Câmara de Direito Privado, julgado em 03/07/2025)
O que fazer diante de uma negativa de custeio?
Diante de uma situação angustiante como a negativa de custeio de um tratamento essencial, é importante conhecer os seus direitos, e saber como garantí-los. Especialmente quando se trata situações de urgência.
Desta forma, se você recebeu uma negativa de custeio, atente-se aos passos:
1. Junte documentos médicos: relatório médico assertivo e detalhado, com laudos e exames médicos que demonstrem a necessidade do uso da órtese craniana, e a urgência (se houver).
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento, fornecida pelo Plano e com a devida justificativa. Vale lembrar que o Plano de Saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. Através de uma ação judicial o Plano pode ser obrigado a arcar com os custos do tratamento.
Conclusão:
A órtese craniana (capacetinho) é um tratamento médico essencial para corrigir deformidades cranianas em bebês e garantir seu desenvolvimento saudável. Quando há indicação médica, o plano de saúde deve custear o dispositivo. A negativa baseada em caráter estético ou ausência no Rol da ANS é abusiva e pode ser revertida judicialmente, inclusive com concessão de liminar.
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