Capecitabina (Xeloda) deve ser custeado pelo Plano de Saúde?
Saiba os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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A Capecitabina (Xeloda) é um quimioterápico antimetabólito oral, pró-fármaco do 5-fluorouracil, amplamente utilizado no tratamento de cânceres do trato gastrointestinal e mama. Oferece a conveniência do uso oral domiciliar mantendo eficácia comparável à quimioterapia endovenosa.
Mesmo estando prevista no Rol da ANS, pacientes frequentemente enfrentam negativas. As operadoras alegam que a indicação não se enquadra nas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT), que o medicamento seria de uso domiciliar oral, ou que o paciente não preenche critérios específicos.
O custo da Capecitabina varia entre R$ 1.000 e R$ 3.400 por caixa. A negativa de cobertura, quando há prescrição médica fundamentada, é abusiva e ilegal.
O que é a Capecitabina (Xeloda) e para que serve?
A Capecitabina é um antineoplásico oral da classe dos antimetabólitos. É um pró-fármaco que, após absorção, é convertido enzimaticamente em 5-fluorouracil (5-FU) preferencialmente nas células tumorais.
Como funciona: A conversão em 5-FU ocorre através de três etapas enzimáticas, sendo a última (pela timidina fosforilase) significativamente mais elevada em tecidos tumorais que em tecidos normais. O 5-FU inibe a síntese de DNA e RNA, interferindo no ciclo celular e causando morte das células tumorais.
• Indicações aprovadas pela ANVISA:
1. Câncer colorretal:
Primeira linha metastático;
Adjuvante estágio II alto risco ou Dukes C (estágio III) pós-ressecção completa.
2. Câncer de mama:
Metastático após falha de antraciclina ou taxano;
Combinação com docetaxel em doença metastática.
3. Câncer gástrico:
Estágio avançado associado a compostos de platina.
A Capecitabina (Xeloda) deve ser custeada pelo Plano de Saúde?
Sim, a Capecitabina deve ser custeado quando houver indicação médica detalhada.
• O medicamento está no Rol da ANS? Sim, a Capecitabina consta no Rol da ANS como “Terapia Antineoplásica Oral para Tratamento do Câncer” com indicações específicas:
Primeira linha em câncer colorretal metastático;
Adjuvante para câncer colorretal estágio II alto risco ou Dukes C (estágio III) pós-ressecção completa;
Câncer gástrico avançado associado a platina;
Câncer de mama metastático após falha de antraciclina ou taxano;
Nesses casos, a obrigação de custeio do Plano é obrigatória.
Já para outras indicações que não estão expressas no Rol da ANS, ainda é possível a cobertura do medicamento pelo Plano de Saúde. Isso porque o Rol é apenas uma referência mínima e não pode limitar o melhor tratamento ao paciente, de acordo com a Lei 14.454/2022 e jurisprudência do STJ.
Ficou com alguma dúvida?
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O médico é quem deve determinar o melhor tratamento ao paciente, e não o Plano.
A prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica e do Plano de Saúde, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
Ou seja, o Plano de Saúde não pode determinar ou impor um tratamento ao paciente com base nos custos. Se houver a indicação do Capecitabina, o tratamento deve ser custeado.
Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do medicamento prescrito, Capecitabina.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
É possível uma medida liminar para que o medicamento seja custeado imediatamente?
Sim, é plenamente possível obter liminar judicial que obrigue o plano de saúde a custear imediatamente o medicamento, sem necessidade de aguardar o final do processo judicial.
Em casos oncológicos, a concessão de liminares é comum quando há prescrição médica adequadamente fundamentada. A jurisprudência brasileira é pacífica no sentido de que pacientes com câncer têm absoluta prioridade.
O tratamento oncológico segue cronogramas rigorosos estabelecidos por protocolos científicos. O atraso no início da radioterapia pode resultar em progressão tumoral, redução das chances de controle da doença e morte.
A importância da assessoria jurídica especializada:
Advogado especializado em Direito da Saúde conhece requisitos para liminares em casos hematológicos, domina argumentação sobre medicamentos expressamente previstos no Rol da ANS, e tem experiência na obtenção de liminares urgentes.
Conclusão:
O plano deve custear a Capecitabina quando há prescrição fundamentada. Para indicações no Rol, cobertura é obrigatória. Para outras indicações, o Plano pode ser obrigado a custear o tratamento, conforme a Lei 14.454/2022 e o entendimento do Superior Tribunal de Justiça.
Se você recebeu uma negativa de custeio do seu Plano de Saúde, não é o fim da linha. Tratamentos oncológicos são essenciais, e a Justiça pode determinar o custeio imediatamente, por meio de uma medida liminar. Pacientes possuem instrumentos jurídicos eficazes para garantir direitos de forma urgente.
Sofia Ribeiro
Autora - OAB: 71615-DF
