Cirurgia Bariátrica deve ser custeada pelo Plano de Saúde?
Entenda os critérios, direitos e como garantir cobertura obrigatória.
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A obesidade mórbida é reconhecida pela Organização Mundial da Saúde como doença crônica e progressiva que exige tratamento adequado. Para muitos pacientes, a cirurgia bariátrica representa a única alternativa eficaz após anos de tentativas frustradas com dieta, exercícios e medicamentos.
Segundo levantamento da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), o Brasil realizou mais de 291 mil cirurgias bariátricas entre 2020 e 2024, sendo mais de 260 mil custeadas por planos de saúde, demonstrando que essa cobertura é amplamente consolidada no país.
Apesar da previsão expressa no Rol da ANS, operadoras frequentemente negam cobertura alegando que paciente não preencheria critérios da DUT, que seria necessário período maior de tratamento clínico prévio ou que o procedimento não seria indicado. Essas negativas, quando o paciente atende aos requisitos, são abusivas e reversíveis judicialmente.
Entenda: o plano de saúde é obrigado a cobrir a cirurgia bariátrica quando o paciente preenche os critérios clínicos estabelecidos pela ANS. A gastroplastia por videolaparoscopia está expressamente no Rol da ANS (RN 465/2021) com cobertura obrigatória para todos os planos com cobertura hospitalar.
O que é a cirurgia bariátrica?
A cirurgia bariátrica é procedimento cirúrgico indicado para tratamento da obesidade grave, atuando através de mecanismos de restrição do volume gástrico (redução da capacidade do estômago) e/ou disabsorção (redução da absorção de nutrientes pelo intestino). O objetivo é promover perda de peso significativa e duradoura, melhorando ou resolvendo comorbidades associadas à obesidade.
• Principais técnicas cobertas pelo Rol da ANS:
O Rol da ANS cobre a gastroplastia por videolaparoscopia, que inclui as principais técnicas cirúrgicas utilizadas atualmente. As técnicas mais comuns são o bypass gástrico em Y de Roux (BGYR), considerado padrão-ouro, a gastrectomia vertical (sleeve gástrico) e a derivação biliopancreática com duodenal switch.
• Resolução CFM 2.429/2025:
Em 15 de maio de 2025, o Conselho Federal de Medicina publicou a Resolução 2.429/25, atualizando os critérios clínicos para indicação da cirurgia bariátrica e metabólica no Brasil, ampliando o acesso ao procedimento, sobretudo entre adolescentes. A nova resolução representa avanço importante na prática médica, embora ainda haja tensão com as DUTs da ANS que estabelecem critérios mais restritos para cobertura obrigatória pelos planos.
Critérios do Rol da ANS para cobertura obrigatória:
A cobertura obrigatória da cirurgia bariátrica pelos planos de saúde está condicionada ao preenchimento dos critérios estabelecidos na DUT (Diretriz de Utilização Técnica) do Anexo II da RN 465/2021 da ANS. Os principais critérios são:
• Critérios por IMC:
IMC igual ou superior a 40 kg/m² com ou sem comorbidades, desde que o paciente tenha histórico de tratamento clínico prévio sem sucesso adequado. IMC entre 35 e 40 kg/m² com presença de comorbidades graves associadas à obesidade, como diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial sistêmica, apneia obstrutiva do sono, dislipidemia grave, doenças cardiovasculares, osteoartrite incapacitante ou refluxo gastroesofágico grave.
• Critérios de idade:
Adultos entre 18 e 65 anos como regra geral. Para adolescentes entre 16 e 18 anos existem critérios específicos incluindo IMC com escore-z maior que +4 e epífises de crescimento consolidadas, com avaliação criteriosa e consentimento dos responsáveis.
A gastroplastia por videolaparoscopia possui cobertura obrigatória no Rol da ANS conforme a RN 465/2021, com diretrizes de utilização que estabelecem critérios clínicos para garantia da cobertura, incluindo critérios de IMC e comorbidades associadas.
• Tratamento clínico prévio:
A DUT exige que o paciente tenha histórico de tratamento clínico para obesidade sem resultados satisfatórios, demonstrando que a cirurgia é necessária após esgotamento de alternativas conservadoras. Esse tratamento deve ser documentado com registros médicos, não exigindo período mínimo fixo obrigatório em todos os casos.
• Avaliação multidisciplinar:
A indicação cirúrgica deve ser feita por equipe multidisciplinar incluindo cirurgião bariátrico, endocrinologista ou clínico especializado em obesidade, nutricionista, psicólogo e, quando necessário, outros especialistas conforme comorbidades do paciente.
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STJ e a cobertura da bariátrica e seus desdobramentos:
O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento favorável aos pacientes tanto para a cirurgia bariátrica quanto para seus desdobramentos, especialmente cirurgias reparadoras posteriores.
Tema Repetitivo 1.069:
O STJ fixou teses no Tema Repetitivo 1.069 estabelecendo que a cobertura de cirurgia plástica reparadora após bariátrica é obrigatória pelos planos de saúde, sendo parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. Havendo dúvida sobre o caráter apenas estético da cirurgia, a operadora pode recorrer a junta médica, desde que pague os honorários dos profissionais.
Princípio do tratamento integral:
O STJ tem aplicado o princípio de que o plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências. O tratamento da obesidade mórbida não se limita à cirurgia bariátrica, abrangendo também o acompanhamento pós-operatório, cirurgias reparadoras de excesso de pele e tratamento de complicações.
Vejamos uma decisão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios:
Em acórdão de abril de 2024 (Acórdão 1849985, 0707812-59.2023.8.07.0007, Relator Carlos Alberto Martins Filho, 1ª Turma Cível, TJDFT), o tribunal manteve sentença favorável ao paciente que atendia a todos os requisitos legais para realização da cirurgia bariátrica, reconhecendo a ilegalidade da negativa da operadora.
Cirurgias reparadoras após a bariátrica:
A cirurgia bariátrica frequentemente resulta em excesso de pele após grande perda ponderal. As principais cirurgias reparadoras cobertas pelos planos de saúde quando há indicação médica de caráter funcional incluem abdominoplastia (abdome em avental), mamoplastia redutora (seios com excesso de pele causando problemas funcionais), braquioplastia (excesso de pele nos braços) e dermolipectomia de coxas.
Conforme o Tema 1.069 do STJ, essas cirurgias são continuação obrigatória do tratamento da obesidade mórbida quando têm caráter funcional e reparador, não podendo o plano negá-las sob alegação de serem estéticas quando há indicação médica fundamentada de comprometimento funcional.
Negativas ilegais das operadoras:
• Planos negam alegando que paciente não completou tempo mínimo de tratamento clínico.
A DUT da ANS não estabelece prazo fixo mínimo de tratamento clínico prévio. O que se exige é histórico de tratamento sem resultado satisfatório, documentado em prontuário médico. Negativa baseada em tempo arbitrário não previsto na DUT é ilegal.
• Operadoras questionam IMC limítrofe alegando que paciente não atingiria critérios mínimos.
Quando IMC está entre 35 e 40 com comorbidades documentadas, critérios estão atendidos. Além disso, o conflito entre Resolução CFM 2.429/2025 e DUTs da ANS tem sido resolvido pelos tribunais com valorização da indicação médica fundamentada.
Recebi uma negativa do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do procedimento cirúrgico, indicando os riscos e a urgência da não realização..
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos.
É possível uma medida liminar para que o procedimento seja custeado imediatamente?
Sim, é plenamente possível obter liminar judicial que obrigue o plano de saúde a custear imediatamente a cirurgia, sem necessidade de aguardar o final do processo judicial.
Quando há urgência médica, descrita em laudo médico, que indique a necessidade da cirurgia para o paciente, os riscos da não relização do procedimento para o estado de saúde, é possível buscar a tutela de urgência.
Conclusão:
O plano de saúde deve custear a cirurgia bariátrica quando o paciente preenche os critérios estabelecidos na DUT da ANS. A gastroplastia por videolaparoscopia está expressamente no Rol da ANS (RN 465/2021) com cobertura obrigatória para todos os planos hospitalares.
E ainda, o STJ no Tema 1.069 reafirmou que o tratamento da obesidade mórbida é integral, abrangendo também cirurgias reparadoras de excesso de pele após grande perda ponderal. A Negativa quando há preenchimento dos critérios configura prática abusiva reversível judicialmente. Diante de recusa injustificada, buscar imediatamente orientação jurídica especializada para garantir direito ao tratamento.
Sofia Ribeiro
Autora - OAB: 71615-DF
