Oxigenoterapia Hiperbárica deve ser custeada pelo Plano de Saúde?
Entenda as indicações obrigatórias e como garantir cobertura.
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A Oxigenoterapia Hiperbárica é tratamento realizado em câmaras especiais pressurizadas onde o paciente respira oxigênio puro a 100% em pressão superior à atmosférica. Essa combinação aumenta significativamente a concentração de oxigênio no sangue e nos tecidos, acelerando cicatrização, combatendo infecções anaeróbias, reduzindo inflamação e auxiliando na recuperação de tecidos lesados por isquemia ou radiação.
Apesar da previsão expressa no Rol da ANS para múltiplas indicações clínicas, operadoras frequentemente negam cobertura alegando que o tratamento seria experimental, de alto custo ou que o paciente não preencheria os critérios específicos da DUT.
Entretanto, quando há indicação médica a negativa é abusiva e ilegal.
O que é a Oxigenoterapia Hiperbárica e como funciona?
A Oxigenoterapia Hiperbárica consiste na inalação de oxigênio a 100% em ambiente com pressão superior à atmosférica normal (acima de 1 atm). Em condições normais, o oxigênio é transportado pelo sangue ligado à hemoglobina. Na câmara hiperbárica, o aumento de pressão força dissolução de oxigênio diretamente no plasma sanguíneo, elevando sua concentração nos tecidos em até 20 vezes acima do normal.
Esse nível elevado de oxigênio nos tecidos produz múltiplos efeitos terapêuticos: acelera cicatrização de feridas ao estimular formação de novos vasos sanguíneos (angiogênese), elimina bactérias anaeróbias (que não sobrevivem em ambiente com alto oxigênio) como as da gangrena gasosa e síndrome de Fournier, reduz edema e inflamação em tecidos lesados, reverte intoxicação por monóxido de carbono ao competir com CO pela hemoglobina e restaura viabilidade de tecidos isquêmicos por trauma ou embolia.
Indicações cobertas pelo Rol da ANS
Conforme DUT 58 do Anexo II da RN 465/2021, a Oxigenoterapia Hiperbárica tem cobertura obrigatória para as seguintes situações:
• Grupo 1 – Indicações de urgência/emergência:
A cobertura é obrigatória quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:
• Doença descompressiva (acidentes de mergulho onde bolhas de nitrogênio se formam no sangue e tecidos);
• Embolia traumática pelo ar (entrada de ar em vasos sanguíneos por trauma ou procedimento médico);
• Embolia gasosa (obstrução de vasos por bolhas de gás);
• Envenenamento por CO (monóxido de carbono) ou inalação de fumaça;
• Envenenamento por gás cianídrico ou sulfídrico;
• Gangrena gasosa (infecção por Clostridium com produção de gás nos tecidos);
• Síndrome de Fournier (infecção necrotizante grave dos órgãos genitais e períneo);
• Fascites, celulites ou miosites necrotizantes incluindo infecção de sítio cirúrgico com classificação de gravidade II, III ou IV pela Escala USP de Gravidade;
• Isquemias agudas traumáticas;
• Lesão por esmagamento;
• Síndrome compartimental ou reimplantação de extremidades amputadas com classificação de gravidade II, III ou IV e pacientes em sepse;
• Choque séptico ou insuficiências orgânicas por vasculites agudas de etiologia alérgica, medicamentosa ou por toxinas biológicas.
Indicação importante para diabéticos:
Pacientes diabéticos com ulcerações infectadas profundas da extremidade inferior comprometendo ossos ou tendões têm cobertura obrigatória quando não houver resposta ao tratamento convencional realizado por pelo menos um mês. O tratamento convencional prévio deve incluir obrigatoriamente antibioticoterapia em doses máximas, controle estrito da glicemia, desbridamento completo da lesão e tratamento da insuficiência arterial incluindo revascularização quando indicada.
• Grupo 2 – Osteorradionecrose de mandíbula:
Cobertura obrigatória para pacientes com osteorradionecrose de mandíbula avançada ou refratária ao tratamento clínico quando preenchido pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II.
Grupo I (critérios de inclusão):
Osteorradionecrose avançada (classificação III de Notani) com envolvimento da mandíbula abaixo do canal dental inferior, fratura patológica ou fístula oro-cutânea. Osteorradionecrose refratária ao tratamento clínico e/ou cirúrgico, caracterizada pela persistência por tempo superior a 3 meses de exposição óssea, necrose óssea ou necrose das partes moles após tratamento clínico e/ou cirúrgico.
Grupo II (critérios de exclusão):
Contraindicação ao tratamento cirúrgico para remoção do osso necrosado, uso vigente de determinados quimioterápicos (Acetato de Mafenide, Bleomicina, Cisplatina e Doxorrubicina) e ocorrência de efeitos colaterais associados ao tratamento hiperbárico.
O tratamento deve ser descontinuado após consolidação da fratura óssea e cicatrização completa das partes moles.
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• Grupo 3 – Cistite actínica:
Cobertura obrigatória para pacientes com cistite actínica avançada ou refratária ao tratamento clínico quando preenchido pelo menos um dos critérios do Grupo I e não preenchido o critério do Grupo II.
Grupo I (critérios de inclusão):
Cistite actínica RTOG grau 3 e 4, cistite actínica RTOG grau 2 refratária ao tratamento clínico-urológico ou cistite actínica hemorrágica.
Grupo II (critério de exclusão):
Uso vigente de determinados quimioterápicos (Acetato de Mafenide, Bleomicina, Cisplatina e Doxorrubicina).
• Grupo 4 – Retite/Proctite Actínica:
Cobertura obrigatória para pacientes com Retite/Proctite Actínica avançada ou refratária ao tratamento clínico quando preenchido pelo menos um dos critérios do Grupo I e não preenchido o critério do Grupo II.
Grupo I (critérios de inclusão):
Retite/proctite actínica RTOG grau 3 e 4 ou retite/proctite actínica RTOG grau 2 refratária ao tratamento clínico-proctológico.
Grupo II (critério de exclusão):
Uso vigente de determinados quimioterápicos (Acetato de Mafenide, Bleomicina, Cisplatina e Doxorrubicina).
O tratamento deve ser interrompido se não houver resposta após a 30ª sessão.
Negativas ilegais das operadoras:
Planos alegam que Oxigenoterapia Hiperbárica seria tratamento experimental sem eficácia comprovada.
Falso, OHB está expressamente listada no Rol da ANS (DUT 58) com cobertura obrigatória para múltiplas indicações clínicas. A inclusão no Rol pressupõe avaliação de eficácia e segurança pela ANS. Tratamento experimental é aquele sem registro e sem evidências científicas, o que não é o caso da OHB para as indicações previstas.
Operadoras negam alegando que paciente não preencheria os critérios específicos da DUT.
Quando médico especialista indica OHB com fundamentação clínica enquadrando o paciente em uma das indicações do Rol, negativa baseada em avaliação diferente do auditor interno é questionável. O plano deve apresentar fundamentação técnica detalhada para negar, não podendo fazê-lo de forma genérica.
Recebi uma negativa do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade da oxigenoterapia hiperbárica.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos.
Conclusão:
O plano de saúde deve custear a Oxigenoterapia Hiperbárica quando há indicação médica enquadrada nas situações previstas na DUT 58 do Rol da ANS (RN 465/2021).
O tratamento tem cobertura obrigatória para um amplo espectro de condições clínicas, desde emergências como gangrena gasosa e síndrome de Fournier até condições crônicas como osteorradionecrose de mandíbula, cistite actínica, entre outros.
Cada grupo de indicações possui critérios específicos que devem ser documentados pelo médico assistente. A negativa do plano quando os critérios estão preenchidos configura prática abusiva reversível judicialmente. Diante de recusa injustificada, buscar imediatamente orientação jurídica especializada para garantir direito ao tratamento, especialmente nas indicações de urgência onde o tempo é fator determinante.
Sofia Ribeiro
Autora - OAB: 71615-DF
