Cirurgia de Apêndice deve ser custeada pelo Plano de Saúde!
Entenda a obrigatoriedade de custeio do Plano e o que fazer diante de uma negativa.
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A apendicite aguda é uma condição médica de urgência e emergência, que exige intervenção cirúrgica imediata para evitar complicações graves, como infecção generalizada (sepse) e até risco de morte. Mesmo assim, muitos pacientes enfrentam recusas abusivas de cobertura por parte dos planos de saúde, sob justificativas como “período de carência”, “inadimplência” ou “ausência de autorização prévia”.
O que poucas pessoas sabem é que a cirurgia de apendicite deve ser obrigatoriamente custeada, até mesmo durante o período de carência. Neste artigo, você vai entender o que diz a lei, como funciona o atendimento em casos de emergência e o que fazer diante da negativa do plano.
Cirurgia de Apendicite é considerada de urgência ou emergência
A apendicite ocorre quando o apêndice, pequena estrutura localizada no intestino grosso, sofre inflamação e precisa ser retirado cirurgicamente.
De acordo com o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, toda situação que envolva risco imediato à vida ou à integridade física do paciente deve ser atendida pelo plano de saúde, independentemente da carência contratual. Vejamos:
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
A cirurgia de apendicite se enquadra nessa regra porque:
• Trata-se de um procedimento emergencial, pois o atraso no atendimento pode causar perfuração do apêndice e infecção generalizada.
• É uma situação imprevisível e inevitável, portanto o plano não pode se negar a custear, não se tratando de “doença preexistente”.
Assim, mesmo que o beneficiário esteja em período de carência, o plano deve garantir atendimento hospitalar, exames, honorários médicos e materiais cirúrgicos.
Plano de Saúde pode negar a cirurgia por carência?
Não. A carência contratual só pode ser invocada para casos eletivos (quando o procedimento é programado). Em situações de urgência e emergência, a cobertura deve ser imediata.
A Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS determina que, em casos de risco de morte, o plano é obrigado a garantir atendimento integral, inclusive internação e cirurgia. Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV) considera abusiva qualquer cláusula que coloque o consumidor em desvantagem exagerada, o que inclui negar tratamento em situação crítica.
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O que fazer diante de uma negativa de custeio?
Diante de uma situação angustiante como a negativa do fornecimento e custeio de um procedimento essencial, é importante conhecer os seus direitos, e saber como garantí-los. Especialmente quando se trata situações de urgência.
Desta forma, se você recebeu uma negativa de custeio, atente-se aos passos:
1. Junte documentos médicos: relatório médico assertivo e detalhado, com laudos e exames médicos que demonstrem a necessidade do procedimento, e a urgência (se houver).
2. Obtenha a negativa de cobertura do procedimento, fornecida pelo Plano e com a devida justificativa. Vale lembrar que o Plano de Saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso.
Através de uma ação judicial o Plano pode ser obrigado a arcar com os custos do procedimento, incluindo a equipe médica, internação, entre outros.
E se o procedimento foi custeado de forma particular, após a negativa?
Não é raro que após a negativa de custeio do Plano e diante da situação de emergência, a necessidade da realização do procedimento de forma imediata, a família arque com os custos da cirurgia de forma particular.
Diante desse cenário, e da negativa abusiva do Plano, é possível buscar o reembolso dos valores judicialmente, pois de acordo com a Lei, o procedimento deveria ter sido custeado. Portanto, nesses casos, é importante reunir alguns documentos:
• Negativa do Plano de Saúde, com a devida justificativa;
• Laudos médicos, exames, e relatórios médicos que indicam a necessidade da cirurgia de apendicite, e a urgência da realização.
• Notas fiscais de todos os gastos com equipe médica, materiais cirúrgicos, aparelhos, entre outros. Junte todos os documentos para comprovar e buscar o reembolso.
Depois, procure o auxílio de um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, é o profissional mais indicado, para na Justiça, buscar o reembolso dos valores e uma indenização por danos morais, devido à todo o estresse e angústia passados pela família.
Conclusão:
A cirurgia de apendicite é um caso típico de urgência e emergência médica, e o plano de saúde é obrigado a custear o procedimento, ainda que o paciente esteja cumprindo carência.
Negar esse atendimento é ilegal e abusivo, e o paciente tem o direito de buscar a Justiça para garantir a realização imediata da cirurgia ou o reembolso integral caso tenha custeado o procedimento particular. Em situações assim, cada hora faz diferença, e o suporte de um advogado especializado em Direito da Saúde é essencial para assegurar a vida e o bem-estar do paciente.
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