Cirurgia de Apendicite Aguda deve ser custeada pelo Plano de Saúde?
Conheça os seus direitos e o que fazer após uma negativa de custeio
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A apendicite aguda é uma condição médica de emergência, que requer cirurgia imediata para evitar complicações sérias, como perfuração do apêndice e infecção generalizada (sepse). Ainda assim, muitos planos de saúde negam o custeio da cirurgia, alegando carência contratual, falta de cobertura ou ausência de autorização prévia, o que é ilegal.
Neste artigo, você vai entender por que a cirurgia de apendicite deve ser coberta, mesmo durante o período de carência, e como agir se o plano negar o atendimento.
Cirurgia de Apendicite é considerada de urgência ou emergência
A apendicite ocorre quando o apêndice, pequena estrutura localizada no intestino grosso, sofre inflamação e precisa ser retirado cirurgicamente.
De acordo com o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, toda situação que envolva risco imediato à vida ou à integridade física do paciente deve ser atendida pelo plano de saúde, independentemente da carência contratual. Vejamos:
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
A cirurgia de apendicite se enquadra nessa regra porque:
• Trata-se de um procedimento emergencial, pois o atraso no atendimento pode causar perfuração do apêndice e infecção generalizada.
• É uma situação imprevisível e inevitável, portanto o plano não pode se negar a custear, não se tratando de “doença preexistente”.
Assim, mesmo que o beneficiário esteja em período de carência, o plano deve garantir atendimento hospitalar, exames, honorários médicos e materiais cirúrgicos.
Plano de Saúde pode negar a cirurgia por carência?
Não. A carência contratual só pode ser invocada para casos eletivos (quando o procedimento é programado). Em situações de urgência e emergência, a cobertura deve ser imediata.
A Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS determina que, em casos de risco de morte, o plano é obrigado a garantir atendimento integral. Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV) considera abusiva qualquer cláusula que coloque o consumidor em desvantagem exagerada, o que inclui negar tratamento em situação crítica.
Ou seja, diante do risco imediato à vida, o plano deve autorizar e custear integralmente o procedimento, incluindo:
• Cirurgia;
• Internação hospitalar;
• Honorários médicos;
• Exames pré e pós-operatórios;
• Materiais e medicamentos necessários.
Negar esse atendimento é abusivo e pode gerar indenização por danos morais.
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O que fazer diante de uma negativa de custeio?
Diante de uma situação angustiante como a negativa do fornecimento e custeio de um procedimento essencial, é importante conhecer os seus direitos, e saber como garantí-los. Especialmente quando se trata situações de urgência.
Desta forma, se você recebeu uma negativa de custeio, atente-se aos passos:
1. Junte documentos médicos: relatório médico assertivo e detalhado, com laudos e exames médicos que demonstrem a necessidade do procedimento, e a urgência (se houver).
2. Obtenha a negativa de cobertura do procedimento, fornecida pelo Plano e com a devida justificativa. Vale lembrar que o Plano de Saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso.
Através de uma ação judicial o Plano pode ser obrigado a arcar com os custos do procedimento, incluindo a equipe médica, internação, entre outros.
E se o procedimento foi custeado de forma particular, após a negativa?
Não é raro que após a negativa de custeio do Plano e diante da situação de emergência, a necessidade da realização do procedimento de forma imediata, a família arque com os custos da cirurgia de forma particular.
Diante desse cenário, e da negativa abusiva do Plano, é possível buscar o reembolso dos valores judicialmente, pois de acordo com a Lei, o procedimento deveria ter sido custeado. Portanto, nesses casos, é importante reunir alguns documentos:
• Negativa do Plano de Saúde, com a devida justificativa;
• Laudos médicos, exames, e relatórios médicos que indicam a necessidade da cirurgia de apendicite, e a urgência da realização.
• Notas fiscais de todos os gastos com equipe médica, materiais cirúrgicos, aparelhos, entre outros. Junte todos os documentos para comprovar e buscar o reembolso.
Depois, procure o auxílio de um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, é o profissional mais indicado, para na Justiça, buscar o reembolso dos valores e uma indenização por danos morais, devido à todo o estresse e angústia passados pela família.
Conclusão:
A cirurgia de apendicite é um caso típico de urgência e emergência médica, e o plano de saúde é obrigado a custear o procedimento, ainda que o paciente esteja cumprindo carência.
Negar esse atendimento é ilegal e abusivo, e o paciente tem o direito de buscar a Justiça para garantir a realização imediata da cirurgia ou o reembolso integral caso tenha custeado o procedimento particular. Em situações assim, cada hora faz diferença, e o suporte de um advogado especializado em Direito da Saúde é essencial para assegurar a vida e o bem-estar do paciente.
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