Plano de Saúde deve cobrir o Spevigo® (espesolimabe)?
Entenda os seus direitos e quando o medicamento deve ter cobertura obrigatória.
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O surgimento de novos medicamentos biológicos trouxe importantes avanços para pacientes que convivem com doenças inflamatórias graves e de difícil controle.
Um desses tratamentos é o Spevigo® (espesolimabe), medicamento indicado para pacientes com psoríase pustulosa generalizada (PPG), uma condição rara e potencialmente grave que pode causar crises intensas e grande impacto na qualidade de vida.
Apesar da relevância do tratamento, muitos pacientes enfrentam uma dificuldade adicional: a negativa do plano de saúde em fornecer o medicamento prescrito pelo médico.
Diante disso, surge uma dúvida frequente: “O plano de saúde deve cobrir o Spevigo (espesolimabe)?” A resposta depende da análise do caso concreto, mas existem fundamentos jurídicos que podem garantir ao paciente o acesso ao tratamento indicado.
Entenda: O Spevigo® (espesolimabe) é um medicamento biológico indicado para o tratamento da psoríase pustulosa generalizada e possui registro na ANVISA. Quando houver prescrição médica fundamentada e necessidade clínica comprovada, a negativa do plano de saúde pode ser considerada abusiva.
O que é o Spevigo® (espesolimabe)?
O Spevigo® tem como princípio ativo o espesolimabe, um medicamento biológico desenvolvido para atuar em uma via específica do processo inflamatório. Indicado para exacerbações de Psoríase Pustulosa Generalizada (PPG) em pacientes adultos, considerada doença rara e grave, o medicamento age bloqueando o receptor da interleucina-36 (IL-36), uma proteína envolvida na inflamação relacionada à psoríase pustulosa generalizada.
Essa atuação direcionada permite controlar a atividade inflamatória da doença, reduzindo as manifestações clínicas e auxiliando no controle das crises.
Para que serve o Spevigo®?
O medicamento é indicado principalmente para o tratamento da psoríase pustulosa generalizada (PPG).
Essa doença é uma forma rara e mais grave de psoríase, caracterizada pelo surgimento de lesões inflamatórias extensas e crises que podem evoluir com sintomas sistêmicos.
A PPG pode causar:
• inflamação intensa da pele;
• aparecimento de lesões generalizadas;
• dor e desconforto;
• febre e mal-estar;
• necessidade de atendimento médico em situações mais graves.
Por se tratar de uma condição que pode apresentar evolução rápida, o acesso ao tratamento adequado pode ser essencial para preservar a saúde do paciente.
O Spevigo® possui registro na ANVISA?
Sim. O Spevigo® possui registro sanitário na ANVISA, com indicação para tratamento de exacerbações de psoríase pustulosa generalizada em pacientes adultos.
O registro sanitário é um elemento importante nas discussões envolvendo planos de saúde, pois demonstra que o medicamento foi avaliado pelas autoridades regulatórias brasileiras quanto à sua segurança e eficácia.
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O plano de saúde deve cobrir o Spevigo®?
Sim, quando houver indicação médica detalhada, o Plano de Saúde pode ser obrigado a custear o Spevigo.
Embora o medicamento não esteja no Rol da ANS expressamente, é importante lembrar que o Rol não é taxativo, e sim apenas uma referência mínima. Ou seja, medicamentos fora da lista podem ser custeados pelo Plano, quando cumpridos os requisitos.
A cobertura de procedimentos indicados por médico mesmo fora do Rol pode ocorrer desde que haja:
• Evidência científica da eficácia;
• Recomendação por órgãos reconhecidos (Conitec, entidades internacionais);
• Indicação por médico assistente.
• Registro na Anvisa.
O médico é quem deve determinar o melhor tratamento ao paciente, e não o Plano.
A prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica e do Plano de Saúde, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
Ou seja, o Plano de Saúde não pode determinar ou impor um tratamento ao paciente com base nos custos.
O que fazer diante de uma negativa de custeio?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos e medicamentos que são essenciais e devem ser fornecidos. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do medicamento prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos.
É possível uma liminar para obter o medicamento?
Sim, é possível. A psoríase pustulosa generalisada é considerada uma doença grave, e se o laudo médico determinar a urgência na utilização do medicamento, expondo os danos em que a demora pode causar ao paciente, é possível garantir o medicamento antes do final do processo.
A liminar é uma decisão “antecipada”, uma vez provado o direito do paciente, e o risco na demora, o juiz pode determinar o custeio imediato do medicamento, preservando a saúde e bem-estar do paciente.
Conclusão:
O Spevigo® (espesolimabe) representa uma importante alternativa terapêutica para pacientes com psoríase pustulosa generalizada. Quando existe indicação médica fundamentada e necessidade clínica comprovada, a negativa do plano de saúde deve ser analisada com atenção, pois pode representar uma restrição indevida ao tratamento.
Conhecer os direitos do paciente e buscar orientação especializada pode ser fundamental para garantir o acesso ao medicamento indicado.
Sofia Ribeiro
Autora - OAB: 71615-DF
