Cirurgia de Diástase deve ser custeada pelo Plano de Saúde?
Entenda quando a cirurgia é reparadora e como garantir cobertura obrigatória
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A diástase abdominal afeta milhares de brasileiras, especialmente após gestações e cirurgias bariátricas. O afastamento dos músculos retos abdominais que compõem a parede do abdômen vai muito além de uma questão estética: pode causar dores lombares crônicas intensas, comprometimento postural, fraqueza da parede abdominal, dificuldade para realizar atividades cotidianas e, em casos graves, hérnias abdominais. Quando a condição atinge esse grau de comprometimento funcional, a cirurgia deixa de ser estética e passa a ser reparadora, com cobertura obrigatória pelo plano de saúde.
O caminho para garantir essa cobertura requer compreensão da legislação, documentação médica adequada e, frequentemente, orientação jurídica especializada. Os tribunais brasileiros têm sido consistentes ao reconhecer que, quando a cirurgia de diástase é necessária para tratar sintomas que afetam a saúde física e a qualidade de vida da paciente, o plano de saúde não pode recusar cobertura sob a justificativa de que o procedimento seria estético.
Entenda:
O plano de saúde deve custear a cirurgia de diástase abdominal quando a condição tem caráter funcional e reparador, causando sintomas como dores lombares crônicas, comprometimento postural, fraqueza da parede abdominal e limitação funcional. A diástase dos retos abdominais está expressamente incluída no Rol da ANS para tratamento pós-bariátrica.
O que é a diástase abdominal:
A diástase dos retos abdominais é o afastamento anormal dos dois músculos retos abdominais que correm verticalmente pelo centro do abdômen, separados pela linha alba (faixa de tecido conjuntivo). Em condições normais, esses músculos ficam próximos ou em contato ao longo da linha central. Quando se afastam além de 2 a 2,5 cm, configura-se a diástase.
O afastamento enfraquece a parede abdominal, comprometendo sua capacidade de suportar e estabilizar a coluna vertebral e os órgãos abdominais. Esse enfraquecimento estrutural é o que causa os sintomas funcionais que justificam o caráter reparador da cirurgia.
• Causas mais comuns:
Gestação, especialmente múltiplas ou com fetos grandes, é a causa mais frequente. O útero em crescimento afasta progressivamente os músculos abdominais, e em muitas mulheres essa separação não se resolve espontaneamente após o parto. A cirurgia bariátrica seguida de grande perda ponderal também é causa comum, pois a pele e os músculos não retraem adequadamente após perda rápida e significativa de peso.
• Sintomas funcionais que caracterizam o caráter reparador:
Dor lombar crônica pela perda de estabilização da coluna, comprometimento postural com cifose lombar compensatória, fraqueza muscular abdominal limitando atividades cotidianas, sensação de instabilidade do tronco, herniação abdominal pelo ponto de fraqueza da linha alba e dificuldade para realizar exercícios físicos básicos.
Diástase no Rol da ANS: cobertura expressa pós-bariátrica
A diástase dos retos abdominais está expressamente incluída no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica.
Conforme reconheceu expressamente o próprio STJ no julgamento do REsp 1.870.834-SP (Tema Repetitivo 1.069): “a ANS incluiu a dermolipectomia abdominal (substituída pela abdominoplastia) e a diástase dos retos abdominais no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica.”
Isso significa que para pacientes pós-bariátricas, a cirurgia de diástase tem cobertura obrigatória expressamente prevista no Rol, sem necessidade de argumentação adicional sobre o caráter reparador, desde que haja indicação médica fundamentada.
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Diástase pós-gestação: cobertura também garantida
Para mulheres com diástase decorrente de gestação (e não de cirurgia bariátrica), o caminho é diferente mas igualmente sólido juridicamente. A cobertura é garantida quando há comprovação do caráter funcional e reparador da cirurgia.
• Lei 14.454/2022:
A lei alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer que o Rol da ANS tem caráter exemplificativo (referência básica), não taxativo. Tratamentos com eficácia comprovada e prescrição médica devem ser cobertos mesmo quando não expressamente listados no Rol para uma indicação específica.
• Caráter reparador comprovado:
A cirurgia de diástase em pós-gestação tem caráter reparador quando a separação muscular causa sintomas funcionais documentados, como dores lombares crônicas que comprometem atividades cotidianas, fraqueza da parede abdominal com limitação funcional, herniação abdominal associada e comprometimento postural severo.
• Prerrogativa médica:
O plano pode definir quais doenças são cobertas, porém não a forma de tratamento, prevalecendo a prescrição médica. Conforme jurisprudência consolidada do STJ (AgInt no Resp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, 4°turma – djee 15/06/2020), cabe ao médico especialista eleger o tratamento mais conveniente para a recuperação da paciente, não ao plano de saúde.
A diferença crucial: cirurgia estética x cirurgia reparadora
Essa distinção é o ponto central de qualquer ação judicial envolvendo diástase. O plano de saúde costuma alegar que a cirurgia seria estética para negar cobertura. Cabe ao médico e ao advogado demonstrar o contrário.
• Cirurgia ESTÉTICA:
Realizada exclusivamente para fins de embelezamento, sem comprometimento funcional documentado. Não tem cobertura obrigatória pelos planos.
• Cirurgia REPARADORA:
Realizada para corrigir condição que causa prejuízo funcional documentado à saúde da paciente. Tem cobertura obrigatória quando há indicação médica fundamentada. A diástase é reparadora quando causa dores lombares crônicas, fraqueza abdominal com limitação funcional, hérnias ou comprometimento postural severo.
O laudo médico é determinante:
O documento mais importante para fundamentar o pedido é o laudo médico, que deve conter diagnóstico da diástase com medida do afastamento muscular, descrição dos sintomas funcionais decorrentes (dores, dificuldades motoras, comprometimento postural), justificativa da necessidade da cirurgia para recuperação da saúde e distinção expressa entre o caráter reparador e estético da indicação.
Entenda as negativas ilegais das operadoras
• Planos negam alegando que cirurgia de diástase seria exclusivamente estética:
Falso quando há indicação médica documentando sintomas funcionais. O laudo médico detalhando dores lombares crônicas, comprometimento postural e limitação funcional demonstra inequivocamente o caráter reparador.
• Operadoras argumentam que a diástase não estaria coberta no Rol para a indicação específica da paciente. Para pós-bariátricas, a diástase está expressamente no Rol. Para pós-gestação, a Lei 14.454/2022 garante cobertura quando há caráter funcional comprovado e indicação médica. O Rol da ANS é referência básica (não taxativa) conforme lei vigente.
Recebi uma negativa do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade da cirurgia de diástase abdominal.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da ANS.
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso.
Conclusão:
O plano de saúde deve custear a cirurgia de diástase abdominal quando há indicação médica documentando caráter funcional e reparador da condição.
Para pacientes pós-bariátricas, a cobertura é obrigatória expressamente pelo Rol da ANS, para pacientes pós-gestação, a cobertura é garantida pela Lei 14.454/2022 (Rol exemplificativo) e pela jurisprudência consolidada dos Tribunais brasileiros quando há sintomas funcionais documentados como dores lombares crônicas, comprometimento postural e limitação funcional.
O laudo médico detalhado demonstrando o caráter reparador é o elemento mais importante para fundamentar o pedido e a eventual ação judicial. A Negativa quando há indicação médica fundamentada configura prática abusiva reversível judicialmente com liminares concedidas em poucos dias. Diante de recusa injustificada, buscar imediatamente orientação jurídica especializada para garantir direito ao tratamento.
Sofia Ribeiro
Autora - OAB: 71615-DF
