Cirurgia funcional pode ser negada como "estética" pelo plano de saúde?
Entenda os seus direitos e o que fazer após uma negativa de custeio.
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Uma das justificativas mais utilizadas pelos planos de saúde para negar procedimentos cirúrgicos é a suposta natureza “estética” da cirurgia. Essa classificação, porém, é frequentemente aplicada de forma genérica e equivocada, especialmente em casos nos quais o procedimento tem como objetivo restabelecer uma função comprometida, e não apenas melhorar a aparência física.
Cirurgias funcionais são indicadas para corrigir alterações que causam dor, limitação, sofrimento psicológico ou prejuízo direto à saúde e à qualidade de vida do paciente. Ainda assim, muitos planos insistem em negar a cobertura, criando um conflito que precisa ser resolvido juridicamente.
Neste artigo, você vai entender quando uma cirurgia é funcional, por que o plano não pode tratá-la como estética e o que fazer diante da negativa.
Qual é a diferença entre cirurgia estética e cirurgia funcional?
A distinção entre cirurgia estética e cirurgia funcional é fundamental.
A cirurgia estética tem como finalidade principal a melhoria da aparência, sem relação direta com a correção de doença, dor ou limitação funcional.
Já a cirurgia funcional é aquela indicada para:
• Corrigir alterações anatômicas ou estruturais;
• Restaurar funções essenciais do corpo;
• Aliviar dor ou desconforto persistente;
• Evitar agravamento de doenças;
• Garantir dignidade e qualidade de vida ao paciente.
Quando a cirurgia tem finalidade terapêutica, ela não pode ser classificada como estética, ainda que envolva partes visíveis do corpo ou produza melhora estética secundária.
Exemplos de cirurgias funcionais frequentemente negadas como estéticas:
Diversos procedimentos funcionais são indevidamente negados pelos planos de saúde, como:
• Cirurgia Ortognática ( procedimento que reposiciona os ossos da face (maxila e mandíbula) para corrigir deformidades dentofaciais);
• Cirurgias urológicas para correção de disfunções que impedem relação sexual ou micção adequada;
• Mamoplastia redutora (redução de mamas quando há prejuízo funcional para a paciente);
• Cirurgia para correção do estrabismo;
• Cirurgia reparadora após a bariátrica; entre outras.
Quando há divergência entre o médico assistente e a Junta Médica do Plano, qual opinião deve seguir?
Nesses casos, quando o parecer técnico da Junta médica do Plano é diferente do médico que acompanha o paciente de perto, o Superior Tribunal de Justiça possui o seguinte entendimento:
“o Plano de Saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
Ou seja, a Justiça entende que o médico assistente é o mais capacitado para estabelecer o tratamento adequado ao caso do paciente, pois é este quem o acompanha de perto, conhece suas necessidades e limitações, e a melhor solução para sua melhora.
Isso quer dizer que, se existe divergência entre a opinião do médico, e da Junta Médica do Plano de Saúde, deve prevalecer a opinião do médico que solicitou o procedimento cirúrgico, e os devidos materiais cirúrgicos.
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O que fazer diante de uma negativa de custeio?
Diante de uma situação angustiante como a negativa de custeio de um tratamento ou de material essencial, é importante conhecer os seus direitos, e saber como garantí-los. Especialmente quando se trata situações de urgência.
Desta forma, se você recebeu uma negativa de custeio, atente-se aos passos:
1. Junte documentos médicos: relatório médico assertivo e detalhado, com laudos e exames médicos que demonstrem a necessidade do tratamento solicitado.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento, fornecida pelo Plano e com a devida justificativa. Vale lembrar que o Plano de Saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. Através de uma ação judicial o Plano pode ser obrigado a arcar com os custos do tratamento.
Conclusão:
O plano de saúde não pode negar cirurgia funcional sob a justificativa de que se trata de procedimento estético. Sempre que houver indicação médica para correção de problema que afete funções essenciais do organismo, a cobertura é obrigatória. A negativa, nesses casos, é abusiva e pode ser revertida judicialmente, inclusive de forma urgente.
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