Cirurgia negada por falta de material: o que fazer quando o plano de saúde se recusa a autorizar
Últimas Postagens:
Introdução
Receber a notícia de que uma cirurgia foi negada pelo plano de saúde já é, por si só, angustiante. A situação se torna ainda mais grave quando a negativa ocorre não pela cirurgia em si, mas pela recusa do plano em fornecer os materiais necessários, como próteses, órteses ou materiais especiais (OPME).
Esse tipo de negativa é extremamente comum e, na maioria das vezes, ilegal. A Justiça tem entendimento consolidado de que o plano de saúde não pode autorizar a cirurgia e negar o material indispensável para sua realização.
Neste artigo, você vai entender por que essa recusa é abusiva, quais materiais costumam ser negados, o que diz a lei e o que fazer enfatizando o caminho prático para resolver rapidamente.
O que significa “cirurgia negada por falta de material”?
Na prática, ocorre quando o médico indica uma cirurgia, o plano de saúde autoriza o procedimento, mas nega total ou parcialmente os materiais essenciais, como:
• próteses;
• órteses;
• placas, parafusos, stents;
• cateteres;
• materiais importados ou específicos;
• equipamentos de apoio indispensáveis.
Sem esses materiais, a cirurgia simplesmente não pode ser realizada com segurança, o que equivale, na prática, a negar o próprio tratamento.
Quais materiais o plano costuma negar?
Entre os materiais mais frequentemente recusados estão:
• OPME (órteses, próteses e materiais especiais);
• próteses ortopédicas (joelho, quadril, coluna);
• stents e materiais cardiológicos;
• cateteres especiais;
• materiais importados ou de marca específica;
• instrumentos considerados “não padronizados” pelo plano.
O argumento costuma ser sempre o mesmo: “o material não está no rol da ANS”, “não está no contrato” ou “há opção mais barata”.
Por que essa negativa é abusiva?
1. O plano não pode interferir na conduta médica
A escolha do material adequado é ato exclusivo do médico assistente, que conhece o quadro clínico do paciente, os riscos do procedimento e as consequências da utilização de material inadequado.
O plano de saúde não pode substituir o médico nem impor material mais barato se isso comprometer a segurança ou eficácia da cirurgia.
2. O rol da ANS não limita materiais indispensáveis
Mesmo que o material não conste expressamente no rol da ANS, a cobertura é obrigatória quando a doença é coberta pelo plano, a cirurgia é indicada pelo médico assistente, o material é indispensável para o sucesso do procedimento.
O rol não pode ser usado como desculpa para inviabilizar o tratamento. A Lei nº 14.454/2022 consolidou o entendimento de que o rol da ANS é apenas uma referência mínima, e não uma lista limitadora. Em casos de urgência ou emergência, a cobertura não pode ser negada por carência: o plano deve garantir atendimento imediato.
3. Lei dos Planos de Saúde e Código de Defesa do Consumidor
A Lei nº 9.656/98 garante que planos de saúde devem cobrir os tratamentos das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). O Código de Defesa do Consumidor (CDC) também reforça que cláusulas ou práticas que limitem o tratamento essencial do consumidor são abusivas.
A indicação médica fundamentada, com suporte técnico-científico, confere presunção de adequação e abre caminho para tutela judicial em caso de negativa.
Ficou com alguma dúvida?
Converse com o nosso time de especialistas no assunto.
Cirurgia urgente: a negativa é ainda mais grave
Quando a cirurgia é urgente ou emergencial, a recusa de material:
• agrava o risco ao paciente;
• pode causar danos irreversíveis;
• justifica pedido de tutela de urgência (liminar) com análise rápida pelo Judiciário.
Nesses casos, é comum que a Justiça determine a liberação do material em poucas horas.
O que fazer se o plano de saúde negar
Solicitar a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
Pedir um parecer médico detalhado: Solicite ao seu médico um laudo detalhado, incluindo histórico clínico, CID, laudos e exames que comprovem a necessidade da cirurgia com material indicado. Além de demonstrar os riscos caso o tratamento não seja realizado. Em caso de urgência, peça para o médico deixar bem claro no laudo a situação de urgência ou emergência.
Buscar orientação jurídica: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
Conclusão
A negativa de cirurgia por falta de material é uma das práticas mais abusivas adotadas pelos planos de saúde. Autorizar o procedimento e negar o material indispensável viola a lei, a jurisprudência e o direito fundamental à saúde.
Sempre que houver indicação médica, o plano deve custear não apenas a cirurgia, mas todos os materiais necessários para que ela ocorra com segurança.
Diante de uma negativa, agir rápido é essencial. Com documentação médica adequada e atuação jurídica especializada, é plenamente possível reverter a recusa e garantir o tratamento.
Fale com um Advogado
Se preferir, preencha o formulário abaixo, nossa equipe de atendimento retornará a sua mensagem o mais breve possível. Lembre-se de preencher todos os campos abaixo.
