Cirurgia Ortognática pode ser negada pelo Plano de Saúde?
Entenda os seus direitos e o que fazer após uma negativa do Plano.
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A cirurgia ortognática é indicada para corrigir deformidades nos ossos da face, melhorar a mastigação, a fala, a respiração e tratar quadros como má-oclusão severa ou apneia obstrutiva do sono. Apesar de ser um procedimento essencial e, muitas vezes, urgente, muitos pacientes se deparam com a negativa do plano de saúde, que tenta classificá-la como estética, que é incorreto na maioria dos casos.
A seguir, você vai entender quando o plano é obrigado a cobrir a cirurgia, quais são as negativas mais comuns e o que fazer para garantir o tratamento.
A cirurgia ortognática não pode ser negada pelo plano de saúde quando houver indicação médica para correção funcional, tratamento de apneia do sono, má-oclusão grave, deformidades ósseas ou prejuízo respiratório. A recusa por alegação de finalidade estética, ausência no Rol da ANS ou falta de credenciamento é considerada abusiva.
O que é a cirurgia ortognática?
A cirurgia ortognática é um procedimento indicado para corrigir deformidades nos ossos da face, como maxilar e mandíbula, que podem comprometer a mastigação, respiração, fala e até a autoestima do paciente. Ela é geralmente realizada por cirurgiões bucomaxilofaciais e envolve um planejamento integrado com ortodontia.
O Plano de Saúde deve custear a cirurgia ortognática?
Sim, o Plano deve custear a cirurgia ortognática quando houver indicação médica. Isso pois o procedimento se encontra no Rol da ANS, e deve obrigatoriamente ser custeado.
Ainda, a Resolução Normativa de número 211 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, abrange a Cirurgia Ortognática ao estabelecer a “cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, para a segmentação hospitalar, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar.”
Dessa forma, não só a cirurgia em si, como todos os exames e materiais necessários devem ser cobertos pelo convênio.
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Quando há divergência entre o médico assistente e a Junta Médica do Plano, qual opinião deve seguir?
Nesses casos, quando o parecer técnico da Junta médica do Plano é diferente do médico que acompanha o paciente de perto, o Superior Tribunal de Justiça possui o seguinte entendimento:
“o Plano de Saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
Ou seja, a Justiça entende que o médico assistente é o mais capacitado para estabelecer o tratamento adequado ao caso do paciente, pois é este quem o acompanha de perto, conhece suas necessidades e limitações, e a melhor solução para sua melhora.
Isso quer dizer que, se existe divergência entre a opinião do médico, e da Junta Médica do Plano de Saúde, deve prevalecer a opinião do médico que solicitou o procedimento cirúrgico, e os devidos materiais cirúrgicos.
Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio do procedimento e dos materiais cirúrgicos que devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. Nessa situação, é relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos e exames que demonstrem a necessidade da cirurgia ortognática, e os materiais que devem ser utilizados.
2. Obtenha a negativa de cobertura do tratamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
Conclusão:
A cirurgia ortognática não pode ser negada pelo plano de saúde quando houver indicação médica funcional. A negativa baseada em estética, Rol da ANS ou ausência de credenciamento é considerada abusiva e pode ser revertida judicialmente com rapidez. Se o convênio recusou o procedimento, o paciente tem direito de exigir a cobertura integral para restabelecer funções essenciais e qualidade de vida.
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