Cirurgia Refrativa PRK ou LASIK deve ser custeada pelo Plano de Saúde?
Entenda os critérios do Rol da ANS e como garantir cobertura obrigatória.
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Segundo o IBGE, mais de 15% da população brasileira possui algum problema de visão. Para quem convive com miopia ou hipermetropia de grau elevado, a cirurgia refrativa pode representar mudança significativa na qualidade de vida, eliminando ou reduzindo a dependência de óculos e lentes de contato. O que muitos não sabem é que, em determinados casos, o plano de saúde é obrigado a cobrir o procedimento.
A Cirurgia Refrativa PRK ou LASIK está expressamente incluída no Rol da ANS desde a Resolução Normativa 167/2008, com cobertura obrigatória para planos ambulatoriais e hospitalares que atendam aos critérios específicos de grau e estabilidade. Apesar disso, operadoras frequentemente negam cobertura alegando que paciente não preencheria critérios ou que técnica utilizada não estaria coberta.
Entenda:
O plano de saúde deve custear a Cirurgia Refrativa PRK ou LASIK quando o paciente preenche os critérios da DUT 13 do Rol da ANS (RN 465/2021). A negativa quando o paciente preenche os critérios configura prática abusiva que pode ser revertida judicialmente.
O que são PRK e LASIK?
A Cirurgia Refrativa é procedimento oftalmológico que utiliza laser para remodelar a córnea e corrigir erros de refração, reduzindo ou eliminando a necessidade de óculos ou lentes de contato. As duas técnicas cobertas pelo Rol da ANS são PRK e LASIK.
• PRK (Ceratectomia Fotorrefrativa):
Remove o epitélio (camada mais superficial) da córnea para aplicação direta do laser na superfície. É técnica mais antiga, com recuperação visual mais lenta (5 a 7 dias), porém sem risco de complicações relacionadas ao flap. Indicada especialmente em pacientes com córnea mais fina ou que praticam atividades de contato.
• LASIK (Laser-Assisted in Situ Keratomileusis):
Cria um flap (lamela) na córnea que é levantado para aplicação do laser na camada intermediária, sendo reposicionado ao final. Proporciona recuperação visual mais rápida (geralmente 24 a 48 horas) e menor desconforto pós-operatório. É a técnica mais utilizada atualmente no mundo.
• Sobre outras técnicas:
A obrigatoriedade de cobertura pelo Rol da ANS é para PRK e LASIK convencionais. Técnicas mais modernas como SMILE (extração de lentícula por pequena incisão), laser de femtossegundo ou customização do laser podem não estar cobertas obrigatoriamente, dependendo do contrato do plano. Nessas situações, é possível buscar cobertura judicialmente com fundamentação médica adequada.
Critérios do Rol da ANS para cobertura obrigatória:
Conforme DUT 13 do Anexo II da RN 465/2021, a cobertura é obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
• Critério A – Miopia:
Miopia moderada e grave, de graus entre -5,0 a -10,0 dioptrias esféricas (DE), com ou sem astigmatismo associado com grau até -4,0 dioptrias cilíndricas (DC), com a refração medida através de cilindro negativo.
• Critério B – Hipermetropia:
Hipermetropia até grau +6,0 dioptrias esféricas (DE), com ou sem astigmatismo associado com grau até +4,0 dioptrias cilíndricas (DC), com a refração medida através de cilindro negativo.
Regra importante sobre os dois olhos:
É obrigatória a cobertura da cirurgia refrativa em ambos os olhos nos casos em que apenas um olho possui o grau de miopia ou hipermetropia dentro dos limites estabelecidos na DUT, desde que o limite de segurança superior seja respeitado para ambos os olhos.
Ficou com alguma dúvida?
Converse com o nosso time de especialistas no assunto.
Entendendo os critérios na prática
Para facilitar o entendimento, veja como interpretar os critérios:
• Miopia:
Grau abaixo de -5,0 (como -4,75): não tem cobertura obrigatória.
Grau entre -5,0 e -10,0 (como -7,0): tem cobertura obrigatória.
Grau acima de -10,0 (como -11,0): não tem cobertura obrigatória (acima do limite de segurança).
• Hipermetropia:
Qualquer grau até +6,0 (como +5,5): tem cobertura obrigatória;
Grau acima de +6,0 (como +6,5): não tem cobertura obrigatória.
• Astigmatismo associado:
Até -4,0 DC associado à miopia ou hipermetropia dentro dos critérios: tem cobertura.
Acima de -4,0 DC: não tem cobertura obrigatória, mesmo que miopia ou hipermetropia estejam dentro dos critérios.
• Estabilidade do grau:
Grau estável há pelo menos 1 ano: requisito obrigatório
Grau em variação: plano pode aguardar estabilização antes de autorizar
• Idade mínima:
Acima de 18 anos: requisito obrigatório;
Menores de 18 anos: sem cobertura obrigatória pela DUT 13.
Negativas ilegais das operadoras:
Planos negam alegando que paciente não preencheria os critérios de grau quando, na realidade, preenche.
Antes de aceitar a negativa, verificar com o oftalmologista os graus exatos em dioptrias esféricas e cilíndricas e confirmar se estão dentro dos parâmetros da DUT 13.
Operadoras questionam estabilidade do grau sem apresentar fundamentação técnica.
A estabilidade deve ser documentada com histórico de refração. Se paciente tem comprovação de grau estável há mais de 1 ano através de consultas anteriores com o mesmo oftalmologista, negativa por instabilidade é questionável.
Algumas operadoras negam alegando que técnica específica não estaria coberta (por exemplo, LASIK personalizado em vez de LASIK convencional).
O Rol cobre PRK ou LASIK sem especificar versão. Quando médico indica variante específica por razão clínica, negativa baseada em subcategoria de técnica pode ser abusiva.
Jurisprudência favorável ao paciente:
Tribunais brasileiros reconhecem abusividade da negativa de cirurgia refrativa quando o paciente atende aos critérios da DUT 13.
ANS – Parecer Técnico confirmando obrigatoriedade:
A própria ANS, através do Parecer Técnico nº 08/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018, confirmou que o procedimento Cirurgia Refrativa PRK ou LASIK consta no Rol de Procedimentos e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação ambulatorial e/ou hospitalar, observada a DUT.
Veja caso do Tribunal de São Paulo em que o Plano foi condenado a custear o procedimento.
PLANO DE SAÚDE – Cobertura – Diagnóstico de astigmatismo miópico – Negativa de cobertura da cirurgia refrativa Lasik prescrita especificamente para o caso do autor – Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura ainda que de uso domiciliar ou ambulatorial de alto custo – Abusividade da negativa de cobertura – Dever de custeio integral do tratamento, nos moldes prescritos – Não se pode opor a vigente Resolução Normativa RN n. 465/2021 da ANS naquilo em que viola a Lei n. 8.078/90 (Súmula 608 STJ) quanto à devida prestação dos serviços contratados, a não ser que a Operadora demonstre que existe, para a cura ou atendimento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol, consoante entendimento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 – Com o advento da Lei 14.454/2022, consoante o § 12 do art. 10 da Lei 9.656/98, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados”, convalidando o entendimento que se firmou anteriormente acerca de não ser o rol taxativo – Recurso provido. (TJSP; Apelação Cível 1069504-41.2021.8.26.0002; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II – Santo Amaro – 10ª Vara Cível; Data do Julgamento: 23/01/2023; Data de Registro: 23/01/2023)
Reembolso quando a cirurgia já foi realizada
Se o paciente realizou a cirurgia por conta própria após negativa do plano, é possível buscar reembolso judicialmente. Para isso, é necessário comprovar que preencheu os critérios da DUT 13 no momento da cirurgia, que solicitou cobertura formalmente e que operadora negou (por escrito ou documentado).
O valor de reembolso a que o plano está obrigado a cobrir varia conforme o contrato. Contudo, judicialmente é possível buscar reembolso integral quando a negativa foi indevida, além de indenização por danos morais em situações onde a negativa causou sofrimento comprovado além do mero inadimplemento contratual.
A nota fiscal ou recibo da cirurgia, o relatório médico e a documentação de grau são essenciais para a ação de reembolso.
Recebi uma negativa do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do procedimento e a técnica utilizada.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos.
Conclusão:
O plano de saúde deve custear a Cirurgia Refrativa PRK ou LASIK quando o paciente preenche os critérios da DUT 13 do Rol da ANS (RN 465/2021). A cobertura é obrigatória em ambos os olhos quando apenas um atende aos critérios, desde que o limite de segurança seja respeitado.
ANegativa quando o paciente preenche os critérios é abusiva e pode ser revertida judicialmente, inclusive com reembolso quando cirurgia já foi realizada por conta própria. Diante de recusa injustificada, buscar imediatamente orientação jurídica especializada para garantir direito ao tratamento.
Sofia Ribeiro
Autora - OAB: 71615-DF
