Cirurgia Robótica deve ser coberta pelo Plano de Saúde?
Conheça os seus direitos e o que fazer após uma negativa de custeio
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A cirurgia robótica é uma evolução da medicina, trazendo maior precisão, menor sangramento e recuperação mais rápida. Apesar disso, muitos planos de saúde negam o custeio alegando que o “método robótico” não está no Rol da ANS, nem no contrato. Na prática, essa negativa costuma ser ilegal, porque o que determina a cobertura é o procedimento, não a via de acesso utilizada.
Neste artigo, você entenderá quando o plano deve cobrir a cirurgia robótica e o que fazer em caso de recusa.
O que é a Cirurgia Robótica?
A cirurgia robótica utiliza equipamentos avançados que permitem movimentos mais precisos e maior visualização da área operada.
É uma técnica moderna, indicada em diversas especialidades, como:
• Urologia (prostatectomia, nefrectomia);
• Ginecologia (histerectomia, endometriose);
• Aparelho digestivo (retossigmoidectomia, gastrectomia);
• Cirurgia torácica;
• Cabeça e pescoço; e
• Oncologia em geral
O robô não substitui o cirurgião: ele apenas aprimora a técnica.
A ANS cobre cirurgia robótica?
Apesar de a ANS não mencionar expressamente o termo “cirurgia robótica” no Rol de Procedimentos, isso não significa ausência de cobertura. O Rol determina quais procedimentos precisam ser cobertos, e não a técnica cirúrgica utilizada para realizá-los.
Na prática, funciona assim:
Se o procedimento principal está previsto no Rol da ANS: como prostatectomia, histerectomia, nefrectomia, entre outros, o plano de saúde é obrigado a custear todas as vias cirúrgicas necessárias para a realização desse procedimento, incluindo a via robótica, caso seja a mais adequada ao caso clínico.
A responsabilidade da operadora é garantir o tratamento completo, e não escolher a forma mais barata de executá-lo.
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O Plano de Saúde é obrigado a custear a cirurgia robótica?
Sim, quando houver indicação médica, o Plano é obrigado a custear a cirurgia robótica.
Vale lembrar que o Rol da ANS é apenas uma referência, e não pode limitar o melhor tratamento ao paciente. Ou seja, permitindo a cobertura de procedimentos indicados por médico mesmo fora do Rol, desde que haja:
• Evidência científica da eficácia;
• Recomendação por órgãos reconhecidos (Conitec, entidades internacionais);
• Indicação por médico assistente.
A cirurgia robótica cumpre esses requisitos, sendo reconhecida como eficaz e segura, e portanto, deve ser custeada quando indicada pelo médico assistente. E ainda, o médico que acompanha o seu caso é o mais indicado para estabelecer o tipo de terapêutica, como também os materiais necessários para realização da cirurgia:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020)
Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser custeados, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. Tenha em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos e exames médicos que demonstrem a necessidade do procedimento indicado pelo médico, ou seja, a cirurgia robótica.
2. Obtenha a negativa de cobertura do tratamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
• A justificativa de que o procedimento não se encontra no Rol da ANS não é suficiente para que o plano deixe de custear.
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
O procedimento foi custeado de forma particular, é possível pedir o reembolso?
Sim, é possível pedir o reembolso dos valores ao Plano de Saúde quando a negativa de custeio é considerada abusiva. Não é raro que em um momento de necessidade, a família se junte e custeie o aparelho e equipe médica de forma particular, nesses casos, é importante ter os seguintes documentos:
• Comprovantes de pagamento e/ou notas fiscais de aparelhos cirúrgicos, equipe médica e todos os gastos particulares;
• Negativa do Plano de Saúde com a devida justificativa.
Com esses documentos em mãos, procure o advogado especialista em Direito da Saúde, que é o profissional mais indicado para buscar o reembolso dos valores e uma possível indenização por danos morais por todo o ocorrido.
Conclusão:
O plano de saúde tem obrigação de cobrir a cirurgia robótica quando ela for indicada por médico, fundamentada em evidências científicas e haja comprovação da necessidade para o caso específico.
A negativa com base apenas na ausência do rol da ANS pode ser considerada abusiva, gerando liminar judicial e até indenização por danos morais. Se seu plano recusou a cobertura, reúna documentos e busque ajuda especializada para garantir seus direitos.
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