Cirurgia Urológica Funcional: plano de saúde deve custear?
Entenda os seus direitos e o que fazer após uma negativa de custeio.
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Uma das justificativas mais utilizadas pelos planos de saúde para negar procedimentos cirúrgicos é a suposta natureza “estética” da cirurgia. Essa classificação, porém, é frequentemente aplicada de forma genérica e equivocada, especialmente em casos nos quais o procedimento tem como objetivo restabelecer uma função comprometida, e não apenas melhorar a aparência física.
Cirurgias funcionais são indicadas para corrigir alterações que causam dor, limitação, sofrimento psicológico ou prejuízo direto à saúde e à qualidade de vida do paciente. Ainda assim, muitos planos insistem em negar a cobertura, criando um conflito que precisa ser resolvido juridicamente.
Neste artigo, você vai entender quando uma cirurgia é funcional, por que o plano não pode tratá-la como estética e o que fazer diante da negativa.
O que é considerada cirurgia urológica funcional?
A cirurgia urológica funcional é aquela indicada para corrigir alterações anatômicas, estruturais ou fisiológicas que prejudicam o funcionamento normal do aparelho urinário ou reprodutor masculino e feminino.
Diferentemente de procedimentos meramente estéticos, essas cirurgias têm como objetivo restabelecer uma função comprometida, aliviar dor, permitir atividade sexual normal, corrigir distúrbios urinários ou evitar agravamento do quadro clínico.
São exemplos de cirurgias urológicas funcionais:
• Correções de distúrbios anatômicos que impedem ou dificultam a relação sexual;
• Cirurgias indicadas para disfunção erétil de causa orgânica;
• Correções de curvatura peniana (como a Doença de Peyronie);
• Cirurgias para estenose uretral;
tratamento cirúrgico de varicocele;
• Cirurgias prostáticas;
cirurgias para incontinência urinária;
• Correções testiculares e escrotais com impacto funcional.
Em todos esses casos, o foco não é estética, mas saúde, função e dignidade do paciente.
O plano de saúde é obrigado a custear cirurgia urológica funcional?
Sim. Havendo indicação médica fundamentada, o plano de saúde deve custear a cirurgia urológica funcional.
A Lei nº 9.656/98 garante que planos de saúde devem cobrir o tratamento das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), como em regra, as que motivam uma cirurgia urológica.
Vale lembrar que o Rol da ANS é apenas uma referência, e não pode limitar o melhor tratamento ao paciente. Ou seja, permitindo a cobertura de procedimentos indicados por médico mesmo fora do Rol, desde que haja:
• Evidência científica da eficácia;
• Recomendação por órgãos reconhecidos (Conitec, entidades internacionais);
• Indicação por médico assistente.
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Quando há divergência entre o médico assistente e a Junta Médica do Plano, qual opinião deve seguir?
Nesses casos, quando o parecer técnico da Junta médica do Plano é diferente do médico que acompanha o paciente de perto, o Superior Tribunal de Justiça possui o seguinte entendimento:
“o Plano de Saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
Ou seja, a Justiça entende que o médico assistente é o mais capacitado para estabelecer o tratamento adequado ao caso do paciente, pois é este quem o acompanha de perto, conhece suas necessidades e limitações, e a melhor solução para sua melhora.
Isso quer dizer que, se existe divergência entre a opinião do médico, e da Junta Médica do Plano de Saúde, deve prevalecer a opinião do médico que solicitou o procedimento cirúrgico, e os devidos materiais cirúrgicos.
O que fazer diante de uma negativa de custeio?
Diante de uma situação angustiante como a negativa de custeio de um tratamento essencial, é importante conhecer os seus direitos, e saber como garantí-los. Especialmente quando se trata situações de urgência.
Desta forma, se você recebeu uma negativa de custeio, atente-se aos passos:
1. Junte documentos médicos: relatório médico assertivo e detalhado, com laudos e exames médicos que demonstrem a necessidade do procedimento cirúrgico solicitado.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento, fornecida pelo Plano e com a devida justificativa. Vale lembrar que o Plano de Saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. Através de uma ação judicial o Plano pode ser obrigado a arcar com os custos do tratamento.
Conclusão:
A cirurgia urológica funcional não pode ser tratada como procedimento estético. Sempre que houver indicação médica para correção de distúrbios que afetem funções essenciais do organismo, o plano de saúde tem o dever de custear o tratamento. A negativa baseada em critérios administrativos é abusiva e pode ser revertida judicialmente, inclusive por meio de liminar.
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