Cobertura de terapias para autismo (TEA): o que o plano de saúde é obrigado a cobrir?
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Receber o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista é o início de uma jornada longa e exigente. Para as famílias, além dos desafios do dia a dia, surge frequentemente outra batalha: fazer o plano de saúde cumprir a obrigação de cobrir o tratamento multidisciplinar que a criança precisa.
Limitação de sessões, negativa de métodos específicos como a terapia ABA, recusa de musicoterapia, exigência de profissionais apenas na rede credenciada local, essas são práticas comuns das operadoras que, em sua grande maioria, são ilegais. A lei, a ANS e o STJ são explícitos: o tratamento do TEA deve ser coberto de forma ampla, contínua e sem limite de sessões.
Neste artigo, você vai entender o que o plano é obrigado a cobrir, quais argumentos as operadoras usam para negar, onde estão as fronteiras legais do direito e o que fazer quando a cobertura é negada ou limitada.
O que é o TEA e por que o tratamento é multidisciplinar?
O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma condição do neurodesenvolvimento que afeta a comunicação, o comportamento e a interação social em graus variados. No Brasil, estima-se que cerca de dois milhões de pessoas tenham o diagnóstico, com o câncer de mama sendo o diagnóstico mais frequente entre crianças.
O tratamento do TEA não se resume a uma única terapia ou profissional. Dependendo do perfil e das necessidades de cada paciente, o tratamento pode envolver psicólogo ou psicoterapeuta com abordagem comportamental (método ABA, Denver, PECS), fonoaudiólogo para desenvolvimento da comunicação verbal e não verbal, terapeuta ocupacional para integração sensorial e autonomia, fisioterapeuta para aspectos motores, psicopedagogo para desenvolvimento cognitivo e de aprendizagem, e nutricionista para questões alimentares frequentes em pacientes com TEA.
A intervenção precoce e intensiva, especialmente antes dos seis anos de idade, é determinante para o prognóstico da criança. Por isso, qualquer atraso imposto pelo plano de saúde na cobertura das terapias pode ter consequências diretas e irreversíveis no desenvolvimento do paciente.
O plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento do TEA?
Sim. O TEA está enquadrado na CID F84 (Transtornos Globais do Desenvolvimento), e a cobertura da condição é obrigatória por todos os planos de saúde regulamentados pela ANS.
Mais do que isso: a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS estabeleceu que, a partir de 1º de julho de 2022, é obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes com diagnóstico enquadrado na CID F84, o que inclui o TEA, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
A norma também eliminou as condições exigidas para a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, tornando essas terapias de cobertura obrigatória e ilimitada para pacientes com TEA.
A Lei 9.656/1998 (Lei que regulamenta os planos de saúde) determina que as operadoras devem custear tratamentos de enfermidades catalogadas na CID – Classificação Internacional de Doenças. Ou seja, se a doença que você procura tratamento estiver na lista CID, o tratamento deve ser coberto.
Além disso, a Lei nº 14.454/2022 consolidou o entendimento de que o rol da ANS é apenas uma referência mínima, e não uma lista limitadora.
Quais terapias o plano é obrigado a cobrir?
Com base na RN 539/2022 da ANS e na jurisprudência consolidada do STJ, as seguintes terapias são de cobertura obrigatória e ilimitada quando prescritas pelo profissional de saúde responsável:
Psicologia e psicoterapia, incluindo a abordagem pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicada). O STJ consolidou que os beneficiários de plano de saúde diagnosticados com TEA têm direito a sessões ilimitadas pelo método ABA. A ausência de código específico com a nomenclatura “ABA” no Rol da ANS não afasta a obrigação de cobertura: quando há prescrição médica, a negativa é abusiva.
Fonoaudiologia, com cobertura obrigatória e ilimitada, incluindo abordagens com método ABA quando indicado pelo fonoaudiólogo.
Terapia ocupacional, com cobertura obrigatória e ilimitada, incluindo integração sensorial.
Fisioterapia, quando indicada como parte do tratamento multidisciplinar.
Musicoterapia e equoterapia, quando prescritas pelo médico assistente. O STJ já decidiu que essas terapias são de cobertura obrigatória para TEA quando há indicação médica, mesmo que não constem expressamente no Rol da ANS. O TJSP e o TJMT também têm precedentes recentes nesse sentido.
Psicopedagogia, quando realizada por profissional de saúde em ambiente clínico, como consultório ou ambulatório. O STJ, em decisão de 2024, estabeleceu que a psicopedagogia deve ser contemplada nas sessões de psicologia, as quais têm cobertura obrigatória e ilimitada. O ponto determinante é o ambiente de realização: em consultório ou ambulatório, a cobertura é obrigatória.
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O plano pode limitar o número de sessões?
Não. Essa é a prática abusiva mais frequente. A ANS, por meio da RN 539/2022, eliminou expressamente qualquer limite de sessões para fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia no tratamento de TEA. O STJ é explícito ao reconhecer que é abusiva a limitação do número de sessões para beneficiários com diagnóstico de TEA.
Se o plano está limitando sessões por semana, por mês ou por ano, esse limite pode ser contestado administrativamente junto à ANS e judicialmente, com boas chances de êxito.
E quando não há profissional qualificado na rede credenciada local?
O Superior Tribunal de Justiça consolidou que a pessoa diagnosticada com TEA tem direito ao tratamento multidisciplinar no município de residência e ao ressarcimento integral das despesas realizadas em rede não credenciada na hipótese de inexistência de profissionais conveniados na localidade.
Em decisão de 2025, a Justiça de São Paulo reforçou esse entendimento ao determinar que o plano não pode limitar o tratamento de TEA a estabelecimentos localizados no município do paciente ou nos municípios limítrofes quando os profissionais necessários não estão disponíveis nessa área.
Quais documentos são necessários?
O relatório médico ou do profissional de saúde responsável pelo tratamento é o documento central. Ele deve conter o diagnóstico de TEA com o CID correspondente (F84.0 para autismo infantil, F84.5 para Síndrome de Asperger, ou outro código da CID F84), a descrição das necessidades terapêuticas específicas do paciente, a indicação de cada terapia com justificativa clínica, a frequência semanal recomendada para cada terapia, e a informação de que o tratamento é de caráter contínuo e sem prazo determinado de encerramento.
Documentação complementar que reforça o pedido: avaliação neuropsicológica ou neurológica que fundamentou o diagnóstico, relatórios de evolução das terapias já realizadas demonstrando o progresso do paciente, e, quando aplicável, comprovação de ausência de profissional habilitado na rede credenciada local.
Como agir quando o plano nega ou limita as terapias?
Solicitar a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
Pedir um parecer médico detalhado: Solicite ao seu médico um laudo detalhado, incluindo histórico clínico, CID, laudos e exames que comprovem a necessidade das terapias. Além de demonstrar os riscos caso o tratamento não seja realizado, como o não desenvolvimento adequado do paciente.
Buscar orientação jurídica: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
Conclusão
O tratamento do autismo é uma obrigação legal dos planos de saúde, não uma concessão. A ANS, o STJ e os tribunais estaduais são unânimes: a cobertura deve ser ampla, ilimitada e compatível com o tratamento indicado pelo profissional de saúde. Qualquer limitação de sessões, negativa de método específico ou exigência de profissional indisponível na rede local é, na grande maioria dos casos, abusiva e contestável.
Cada semana sem tratamento adequado é uma semana perdida em uma janela de desenvolvimento que não volta. Não aceite uma negativa do plano de saúde sem questionar.
Se o plano de saúde da sua família negou ou limitou terapias para tratamento de autismo, a Ribeiros Advocacia pode analisar o caso e atuar para garantir o acesso ao tratamento com a urgência que o desenvolvimento do paciente exige. Entre em contato e agende uma consulta.
Bianca Ribeiro
Autora - OAB: 71581 - DF
