Cobertura do medicamento Ozurdex pelo Plano de Saúde
Últimas Postagens:
Introdução
O Ozurdex® (implante intravítreo de dexametasona) é um medicamento de alto custo utilizado em diversas doenças oculares, como edema macular, oclusões venosas da retina e inflamações intraoculares. Apesar de sua eficácia clínica reconhecida, é comum que operadoras de plano de saúde negarem sua cobertura, sob alegações como “medicamento de alto custo”, “fora do rol da ANS” ou “tratamento experimental”.
Este artigo explica em quais situações a cobertura do Ozurdex pelo plano de saúde é obrigatória, com base na legislação, na interpretação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nos entendimentos da Justiça.
O que é o Ozurdex e para que ele serve
O Ozurdex é um implante biodegradável de dexametasona, aplicado diretamente dentro do olho por via intravítrea. Ele libera o medicamento de forma sustentada, permitindo o tratamento de doenças como:
• Edema macular secundário à oclusão venosa da retina
• Uveítes não infecciosas
• Outras inflamações intraoculares
Esse tratamento é especialmente útil quando terapias convencionais não produzem resultados adequados ou não são bem toleradas pelo paciente.
O plano de saúde é obrigado a fornecer o Ozurdex?
Registro ANVISA:
Sim. O Ozurdex tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), o que já é requisito mínimo para que o medicamento possa ser fornecido. O simples fato de ter registro validade sanitária torna o medicamento passível de cobertura quando prescrito por médico.
Indicação médica fundamentada:
O plano de saúde deve fornecer o Ozurdex sempre que houver prescrição médica fundamentada, ou seja, quando o médico responsável indicar o tratamento como necessário para o caso clínico do paciente.
Rol da ANS:
Embora o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS sirva como referência, ele não pode ser interpretado de forma a limitar a cobertura de medicamentos que são indispensáveis ao tratamento indicado. O Ozurdex pode não estar explicitamente nominado no rol, mas isso não obsta sua cobertura quando há indicação clínica.
A jurisprudência consolidada e a Lei nº 14.454/2022 autorizam a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS quando houver indicação clínica, comprovação de eficácia, inexistência de alternativa terapêutica e recomendação por órgão técnico.
Lei nº 9.656/1998:
De acordo com a Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde, eles devem cobrir o tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). Se a doença está prevista no contrato, os medicamentos necessários para seu tratamento também devem ser cobertos.
Por que os planos de saúde costumam negar a cobertura do Ozurdex?
As operadoras geralmente utilizam justificativas como:
• “Medicamento de alto custo”
• “Não está no rol da ANS”
• “Existe outro tratamento mais barato”
• “Uso off-label” (quando a indicação difere do que consta na bula)
Esses argumentos, isoladamente, não são suficientes para negar a cobertura quando o medicamento é necessário para o tratamento e indicado por médico especialista. A escolha terapêutica é prerrogativa do médico assistente, e o plano de saúde não pode interferir nesse julgamento clínico.
Ficou com alguma dúvida?
Converse com o nosso time de especialistas no assunto.
Exemplos de situações onde o Ozurdex é clinicamente necessário
O Ozurdex costuma ser indicado quando:
• o edema macular persiste mesmo após tratamentos prévios;
• há inflamação intraocular significativa;
• outras terapias não são toleradas ou não foram eficazes;
• o quadro clínico exige ação antiinflamatória prolongada.
Em todos esses casos, uma negativa de cobertura pode ser combatida com base no direito à saúde, à integridade física e na autonomia do médico assistente para escolher o tratamento adequado.
O que fazer se o plano de saúde negar
Solicitar a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
Pedir um parecer médico detalhado: Solicite ao seu médico um laudo detalhado, incluindo histórico clínico, CID, laudos e exames que comprovem a necessidade da medicação. Além de demonstrar os riscos caso o tratamento não seja realizado. Em caso de urgência, peça para o médico deixar bem claro no relatório.
Buscar orientação jurídica: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
Conclusão
O Ozurdex é um medicamento válido, eficaz e registrado pela ANVISA para diversas condições oftalmológicas graves. Quando há indicação médica adequada, o plano de saúde não pode negar sua cobertura apenas com base em custo, ausência no rol da ANS ou políticas internas. A negativa injustificada é considerada abusiva e passível de reversão judicial.
A atuação jurídica especializada é fundamental para garantir que o paciente tenha acesso ao medicamento que necessita, especialmente quando há risco de agravo clínico ou perda de visão.
Fale com um Advogado
Se preferir, preencha o formulário abaixo, nossa equipe de atendimento retornará a sua mensagem o mais breve possível. Lembre-se de preencher todos os campos abaixo.
