Como agir quando o plano de saúde nega cirurgia
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Introdução
Quando um médico habilitado indica a necessidade de uma cirurgia, o beneficiário espera que o plano de saúde autorize o procedimento. Contudo, não é raro que as operadoras recusem cirurgias, alegando contratuais, carência ou ausência de cobertura. Essa negativa, muitas vezes, representa risco à saúde, agrava sofrimento e pode configurar prática abusiva. Por isso, é fundamental saber como agir, reunir documentação e, se necessário, usar a via judicial para assegurar o direito à saúde.
Este artigo explica os fundamentos legais e jurisprudenciais, os passos práticos a seguir e as estratégias jurídicas para garantir que a cirurgia seja custeada pelo plano.
Por que os planos de saúde negam cirurgias
As operadoras costumam apresentar algumas justificativas quando recusam a cobertura de cirurgia. Entre as mais comuns estão:
• Carência contratual: em alguns contratos, há prazo a cumprir antes da cobertura de procedimentos cirúrgicos eletivos.
• Alegação de que o procedimento não está previsto no contrato ou não faz parte do Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou, na visão da operadora, fora do “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde”.
• Definição equivocada de caráter estético ou “experimental” ou recusa de cobertura de materiais, próteses ou órteses associadas à cirurgia.
Em muitos casos, mesmo cirurgias complexas ou de alto custo, ou procedimentos fora do rol da ANS, podem ser legítimos e necessários.
Por que a negativa pode ser considerada abusiva
A recusa de cobertura de cirurgia prescrita por médico habilitado pode configurar conduta abusiva e ilegal, sobretudo se houver urgência ou risco à saúde.
O fato de o procedimento não estar no rol da ANS não é, por si só, justificativa para negativa: se houver prescrição médica fundamentada, comprovação da necessidade e inexistência de alternativa terapêutica, o plano deve autorizar a cobertura. A Lei nº 14.454/2022 consolidou o entendimento de que o rol da ANS é apenas uma referência mínima, e não uma lista limitadora.
Em casos de urgência ou emergência, a cobertura não pode ser negada por carência: o plano deve garantir atendimento imediato.
Além disso, a Lei nº 9.656/98 garante que planos de saúde devem cobrir os tratamentos das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). O Código de Defesa do Consumidor (CDC) também reforça que cláusulas ou práticas que limitem o tratamento essencial do consumidor são abusivas. A indicação médica fundamentada, com suporte técnico-científico, confere presunção de adequação e abre caminho para tutela judicial em caso de negativa.
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O que fazer se o plano de saúde negar a sua cirurgia
Solicitar a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
Pedir um parecer médico detalhado: Solicite ao seu médico um laudo detalhado, incluindo histórico clínico, CID, laudos e exames que comprovem a necessidade da cirurgia. Além de demonstrar os riscos caso o tratamento não seja realizado. Em caso de urgência, peça para o médico deixar bem claro a situação de urgência ou emergência.
Buscar orientação jurídica: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
Conclusão
A negativa de cirurgia por parte do plano de saúde, especialmente quando há indicação médica, risco à saúde ou urgência, configura cenário propício para contestação. A legislação e a jurisprudência brasileiras dão respaldo ao beneficiário, impondo às operadoras o dever de cobertura.
Por isso, é essencial insistir na negativa por escrito, reunir provas médicas, e, se necessário, entrar com ação judicial com pedido de tutela de urgência. A atuação de um advogado especializado em Direito da Saúde é quase sempre indispensável para traçar a melhor estratégia e maximizar as chances de sucesso.
Para quem pretende defender um caso desses, a análise aprofundada do contrato, da indicação médica e da documentação é fundamental, com estratégia clara, é possível garantir a cirurgia ou, ao menos, assegurar reparação por negativa indevida.
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