Correção de fissura labiopalatina pelo plano de saúde: o que você precisa saber
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Descobrir que um filho nasceu com fissura labiopalatina já é um momento de muita apreensão para qualquer família. Quando, além disso, o plano de saúde nega a cobertura das cirurgias ou do acompanhamento multidisciplinar necessário, a situação se torna ainda mais angustiante e injusta.
A fissura labiopalatina, popularmente conhecida como lábio leporino, é uma das malformações congênitas mais comuns no Brasil. O tratamento é longo, envolve múltiplos procedimentos cirúrgicos e um conjunto de especialidades que precisam atuar de forma integrada ao longo de anos. Neste artigo, você vai entender se o plano de saúde é obrigado a cobrir esse tratamento, o que a lei garante, quais documentos são necessários e o que fazer quando a operadora nega.
O que é a fissura labiopalatina?
A fissura labiopalatina é uma malformação congênita que ocorre quando o lábio superior, o palato (céu da boca) ou ambos não se fecham completamente durante o desenvolvimento do bebê na gestação. A condição pode se apresentar isoladamente, afetando apenas o lábio (fissura labial) ou apenas o palato (fissura palatina), ou de forma combinada, comprometendo as duas estruturas.
No Brasil, estima-se que cerca de um em cada mil bebês nasça com essa condição, o que representa aproximadamente 5.800 novos casos por ano. Trata-se, portanto, de uma condição de saúde pública de enorme relevância.
As consequências da fissura vão muito além da estética. A condição interfere diretamente na capacidade de sucção e alimentação do recém-nascido, no desenvolvimento da fala, na respiração, na audição e na saúde bucal. Sem tratamento adequado e oportuno, a criança pode desenvolver sequelas permanentes que comprometem seu desenvolvimento físico, comunicativo e psicossocial.
Qual é o tratamento necessário e por quanto tempo?
O tratamento da fissura labiopalatina é cirúrgico, multidisciplinar e de longo prazo. Não se resume a uma única intervenção: envolve múltiplas cirurgias realizadas em momentos específicos do desenvolvimento da criança, combinadas com acompanhamento contínuo de diversas especialidades.
O protocolo padrão prevê a cirurgia de fechamento do lábio (queiloplastia) por volta dos três meses de vida, e a cirurgia de fechamento do palato (palatoplastia) em torno dos 12 a 18 meses. Mas esse é apenas o começo. Dependendo da complexidade do caso, podem ser necessárias cirurgias adicionais no nariz, no osso alveolar e cirurgias ortognáticas ao longo da adolescência.
Além das cirurgias, o tratamento integral envolve fonoaudiologia, para desenvolvimento da fala e da deglutição; ortodontia, para correção da arcada dentária; psicologia, para suporte emocional à criança e à família; otorrinolaringologia, para acompanhamento da audição; e nutrição, especialmente nos primeiros meses de vida. No total, o tratamento completo pode levar de 16 a 20 anos.
O plano de saúde é obrigado a cobrir a fissura labiopalatina?
Sim. A fissura labiopalatina é uma condição médica congênita com registro na Classificação Internacional de Doenças (CID), e sua correção cirúrgica está incluída no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que lista a cobertura mínima obrigatória para todos os planos regulamentados.
A Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) determina que os planos são obrigados a cobrir o tratamento de todas as doenças listadas na CID. Como a fissura labiopalatina é uma condição médica reconhecida, e não um procedimento estético, a negativa de cobertura configura descumprimento legal e contratual.
Importante destacar que, em maio de 2025, foi sancionada a Lei Federal nº 15.133, que reforça o direito ao tratamento integral de fissura labiopalatina. Embora essa lei trate especificamente da obrigatoriedade pelo SUS, ela consolida o entendimento de que o tratamento é essencialmente reparador e funcional, afastando definitivamente qualquer argumento de que se trata de cirurgia estética. Esse reconhecimento legislativo fortalece os pedidos de cobertura junto aos planos de saúde privados.
A indicação médica fundamentada, com suporte técnico-científico, confere presunção de adequação e abre caminho para tutela judicial em caso de negativa.
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Quais argumentos os planos usam para negar e como rebatê-los?
O argumento mais frequente é enquadrar a cirurgia como procedimento estético. Esse argumento não tem sustentação legal nem clínica. A fissura labiopalatina compromete funções vitais como alimentação, respiração e fala. A cirurgia não visa embelezamento: visa restaurar funções essenciais à vida e ao desenvolvimento. O próprio Congresso Nacional, ao aprovar a Lei nº 15.133/2025, removeu expressamente o termo “plástica” do nome da cirurgia para evitar justamente esse tipo de interpretação equivocada.
Outro argumento comum é a alegação de que determinados procedimentos ou acompanhamentos não constam no Rol da ANS. A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que o Rol da ANS é uma referência básica, não um limite absoluto. Quando há indicação médica e comprovação científica da necessidade, o plano pode ser obrigado a cobrir mesmo o que não está expressamente listado. Além disso, a jurisprudência do STJ é firme ao determinar que o plano não pode negar a cobertura do tratamento completo de uma doença que ele próprio cobre.
Como agir em caso de negativa
Solicitar a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
Pedir um parecer médico detalhado: Solicite ao seu médico um laudo detalhado, incluindo histórico clínico, CID, laudos e exames que comprovem a necessidade do tratamento cirúrgico. Além de demonstrar os riscos caso o tratamento não seja realizado.
Buscar orientação jurídica: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
O atraso no tratamento pode gerar danos morais?
Sim. Quando a negativa do plano provoca atraso no tratamento de uma criança em janela terapêutica adequada, o prejuízo é concreto e pode ser irreversível. A jurisprudência do STJ reconhece que a recusa indevida de cobertura gera dano moral indenizável, quando agrava o sofrimento físico ou psicológico do paciente ou de sua família. Em casos envolvendo crianças e malformações congênitas, os tribunais tendem a ser especialmente rigorosos com as operadoras.
Desfecho
A fissura labiopalatina não é uma questão estética. É uma condição médica grave, com impacto direto na alimentação, na respiração, na fala e no desenvolvimento da criança. O tratamento é obrigatório, longo e complexo, e o plano de saúde não pode se esquivar dessa responsabilidade alegando fins meramente estéticos.
Se o seu plano de saúde negou ou está dificultando a cobertura das cirurgias, dos procedimentos ou do acompanhamento multidisciplinar necessário, a Ribeiros Advocacia pode analisar o seu caso. Atuamos em casos de negativa de cobertura com experiência em obter liminares que garantem o acesso ao tratamento com a urgência que cada situação exige, especialmente quando há janela terapêutica em jogo.
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Bianca Ribeiro
Autora - OAB: 71581 - DF
