Descredenciamento de Hospitais e Laboratórios sem aviso prévio? Saiba seus direitos
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O descredenciamento de hospitais e laboratórios por parte dos planos de saúde é uma prática que pode gerar enormes transtornos, especialmente quando ocorre sem aviso prévio ou sem a devida substituição por prestadores equivalentes. Muitos beneficiários se veem obrigados a arcar com os custos dos atendimentos particulares, sem saber que a conduta da operadora pode ser considerada ilegal.
Neste artigo iremos abordar os seguintes pontos:
• O que diz a Lei?
• Decisão Judicial reforça os Direitos dos Pacientes
• Reembolso e Continuidade do Tratamento
• Como Proceder em caso de Descredenciamento Indevido
O que diz a Lei?
A Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde no Brasil, é clara: o descredenciamento de prestadores de serviço só é permitido se for precedido de comunicação individual ao consumidor com 30 dias de antecedência, além da substituição por prestador equivalente. Veja o que dispõe o artigo 17, §1º:
“É facultada a substituição de entidade hospitalar, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência.”
Essa regra protege o consumidor de mudanças abruptas que comprometam sua saúde ou a continuidade do tratamento.
Além do mais, o contrato de plano/seguro saúde, exceto o de autogestão, submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, o que determina que as cláusulas devem ser interpretadas de forma mais favorável para o consumidor. Pois se trata de um contrato de adesão, ou seja, o consumidor só pode aderir ou não, não lhe é dada a opção de negociar as cláusulas.
A operadora do plano de saúde deve notificar os prestadores de serviço sobre o descredenciamento e também o consumidor, em tempo hábil e informando a substituição compatível.
Decisão Judicial Reforça os Direitos dos Pacientes:
O Tribunal de Justiça de São Paulo julgou recentemente um caso emblemático (Apelação Cível nº 1015051-98.2023.8.26.0011), envolvendo um idoso com câncer que teve hospitais e clínicas descredenciados sem a devida notificação. A decisão foi clara:
“Ficou caracterizado o indevido descredenciamento, tornando-se ineficaz o ato.”
“Dever de manter o atendimento na rede contratada com o reembolso integral dos valores pagos.”
A operadora foi condenada a restabelecer os atendimentos, reembolsar todas as despesas e pagar multa pelo descumprimento.
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Vejamos outro caso recente:
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) reformou a sentença e acolheu o pedido de uma beneficiária de plano de saúde que buscava a reintegração de hospitais e laboratórios tradicionalmente utilizados por ela e retirados da rede credenciada sem aviso prévio e sem substituição adequada.
Apesar da operadora argumentar que se tratava de um “redimensionamento” e não de descredenciamento, o Tribunal considerou que, na prática, houve diminuição da cobertura contratada, o que exige prévia comunicação formal ao consumidor, conforme o art. 17, §1º, da Lei nº 9.656/98.
A Corte também aplicou o Código de Defesa do Consumidor (CDC), ressaltando que a exclusão de prestadores de serviços essenciais, sem aviso ou substituição compatível, configura violação da boa-fé contratual e dos direitos básicos do consumidor, especialmente o direito à informação e à continuidade do tratamento com padrão equivalente. (TJSP – Agravo de Instrumento nº 2333052-74.2023.8.26.0000, Rel. Des. Marcus Vinicius Rios Gonçalves, 6ª Câmara de Direito Privado, julgado em 08/02/2024)
Essas decisões mostram que a exclusão de hospitais e laboratórios da rede credenciada do plano de saúde, sem prévia comunicação e sem substituição compatível, é abusiva e viola a Lei dos Planos de Saúde e o Código de Defesa do Consumidor.
Reembolso e continuidade do tratamento:
Se o descredenciamento for feito de forma irregular, o consumidor tem direito ao reembolso integral das despesas que vier a ter com prestadores que estavam anteriormente credenciados. Isso inclui consultas, exames, cirurgias e até internações, desde que documentadas.
Além disso, pode haver o direito à indenização por danos morais, sobretudo se a situação gerar agravamento no estado de saúde ou sofrimento.
Como Proceder em Caso de Descredenciamento Indevido:
• Verifique se houve comunicação formal prévia (individual e com 30 dias).
• Confira se houve substituição por outro prestador compatível.
• Guarde todos os comprovantes de pagamentos, laudos e prescrições.
• Busque apoio jurídico para garantir reembolso e responsabilização do plano.
Com o apoio de um especialista, você pode garantir seus direitos de forma rápida, inclusive com decisões judiciais em caráter de urgência.
Conclusão:
O descredenciamento irregular por parte dos planos de saúde é vedado pela legislação brasileira. Caso você tenha sido prejudicado por essa prática, é possível buscar na Justiça a continuidade do tratamento, o reembolso integral e até mesmo uma indenização. Seus direitos estão resguardados pela Lei dos Planos de Saúde e pelo Código de Defesa do Consumidor.
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