Disfunção temporomandibular (DTM/ATM): O plano de saúde deve custear o tratamento?
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Havendo indicação do médico assistente, o plano de saúde deve autorizar o tratamento da DTM/ATM, inclusive artroscopia, osteoplastias, bloqueio com toxina botulínica, entre outros tratamentos. Conheça seus direitos e saiba como agir em caso de negativa.
Neste artigo iremos abordar os seguintes tópicos:
• O que é ATM/DTM?
• Sintomas, Causas e Diagnóstico
• Tratamento
• O plano de saúde deve custear?
• E se o Tratamento não estiver no Rol da ANS?
• Jurisprudência favorável
• O que fazer em caso de negativa?
O que é ATM/DTM?
A disfunção da articulação temporomandibular (ATM) é uma dor orofacial que atinge a região da articulação que une a mandíbula à cabeça e os músculos da mastigação, causando dor e desconforto, entre outros sintomas. O problema é bastante comum e pode atingir qualquer pessoa, mas é mais frequente em mulheres.
A DTM é uma das principais causas de dor na região da face. Ela envolve a articulação temporomandibular (ATM), os músculos da mastigação e estruturas próximas, como o ouvido, podendo comprometer função e qualidade de vida.
Sintomas, Causas e Diagnóstico
Além da dor facial, são comuns:
• Dificuldade para abrir a boca ou sensação de travamento;
• Estalos/ruídos ao mastigar ou bocejar;
• Zumbido no ouvido;
• Cefaleia e dor cervical, que podem acompanhar o quadro.
Já entre as causas, o bruxismo e as desarmonias oclusais estão entre os fatores mais comuns, geralmente em combinação com hábitos parafuncionais e tensão muscular.
O diagnóstico é clínico, feito no consultório a partir da história e do exame físico: avaliação da abertura bucal, palpação dos músculos mastigatórios e identificação de hábitos prejudiciais. Exames de imagem (como ressonância magnética) podem complementar quando necessário. Diferenciar a dor muscular de comprometimento articular é fundamental para indicar o tratamento correto.
Tratamento
O tratamento deve ser ajustado à causa do problema. Quando a dor orofacial é aguda e decorre de um evento isolado, como trauma ou pancada no maxilar, costuma-se indicar um curto período de analgésicos e anti-inflamatórios. Nos quadros ligados ao apertamento dos dentes (os mais comuns), o foco é mudar hábitos: uma abordagem cognitivo-comportamental ajuda a pessoa a perceber o ato de apertar e a substituí-lo por posturas de repouso mandibular.
À noite, podem ser usadas placas acrílicas para impedir o contato dentário. Durante o dia, vale espalhar lembretes visíveis (“não apertar”) em locais como computador e geladeira. Para aliviar a dor, compressas frias podem ajudar. Quem apresenta ansiedade tende a se beneficiar também da psicoterapia. Outras opções úteis incluem fisioterapia e acupuntura.
Em situações específicas, quando há falha das medidas conservadoras, podem ser considerados procedimentos cirúrgicos.
O plano de saúde deve custear?
A Lei 9.656/1998 (Lei que regulamenta os planos de saúde) determina que as operadoras devem custear tratamentos de enfermidades catalogadas na CID – Classificação Internacional de Doenças. Ou seja, se a doença que você procura tratamento estiver na lista CID, o tratamento deve ser coberto, inclusive seus medicamentos.
A mesma Lei também determina que materiais ligados/indispensáveis ao ato cirúrgico integram a cobertura quando a cirurgia é coberta.
O consumidor tem direito ao método mais avançado e eficaz, desde que indicado clinicamente. E a exclusão genérica viola a regra de cobertura de doenças e tratamentos reconhecidos e o princípio da boa-fé objetiva do contrato.
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não delimitar os procedimentos, medicamentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. Ou seja, o plano não pode negar um tratamento para uma doença coberta em contrato.
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E se o Tratamento não estiver no Rol da ANS?
A Lei 14.454/2022 também demonstra que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, é uma referência mínima e os planos de saúde podem custear medicamentos que não estejam listados, quando preencherem alguns requisitos como:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Portanto, mesmo nos casos em que o exame não esteja listado no Rol da ANS, pode ser custeado pelo plano de saúde quando cumprir esses requisitos e o paciente tiver uma prescrição médica detalhada demonstrando a necessidade.
Jurisprudência favorável
Os Tribunais entendem que a junta médica da operadora não pode sobrepor-se ao médico assistente. Quando o laudo médico é claro e indica o tratamento, principalmente de urgência, o tratamento deve ser custeado pelo plano de saúde.
Vejamos uma decisão recente do Tribunal de Justiça de São Paulo determinando que o plano de saúde custeie procedimento cirúrgico:
O Tribunal de Justiça de São Paulo manteve decisão que determinou a cobertura, por plano de saúde, de diversos procedimentos cirúrgicos indicados para paciente diagnosticada com disfunção têmporo-mandibular (ATM), distonia oromandibular, inflamação nos maxilares e desvio de septo nasal. Entre os tratamentos prescritos estavam artroplastia por artroscopia, bloqueio com toxina botulínica, osteoplastia de mandíbula e reconstrução parcial com enxerto ósseo.
A negativa da operadora foi considerada inadmissível, já que a apólice previa cobertura para a moléstia, o que implica a obrigatoriedade de custear todos os procedimentos necessários para tratar ou minimizar a doença. A decisão aplicou a Súmula 102 do TJSP, que reconhece como abusiva a recusa de tratamento prescrito por médico assistente, e destacou a presença dos requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela de urgência. (TJSP; Agravo de Instrumento 2162264-56.2025.8.26.0000; Relator (a): Alvaro Passos; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional X – Ipiranga – 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 10/09/2025; Data de Registro: 10/09/2025)
Essa decisão mostra que o plano de saúde que prevê cobertura para determinada doença deve custear todos os procedimentos necessários ao seu tratamento, sendo abusiva a negativa de cobertura de cirurgias e terapias indicadas pelo médico assistente.
O que fazer em caso de negativa?
Veja os passos fundamentais para agir com rapidez e respaldo jurídico:
• Solicite a negativa por escrito: Peça que o plano informe formalmente o motivo da recusa, com base legal ou contratual. Esse documento será essencial em eventual processo judicial.
• Reúna os documentos médicos: Tenha em mãos o laudo médico atualizado e a justificativa do tratamento solicitado, demonstrando os riscos caso não seja feito. Quanto mais detalhada for a prescrição, melhor.
• Avalie se há urgência: Se o caso for urgente, é possível ingressar com pedido de liminar para garantir o tratamento de forma imediata.
• Busque um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde: Com o apoio de um especialista, você pode garantir seus direitos de forma rápida, inclusive com decisões judiciais em caráter de urgência. Este profissional é o mais indicado, pois, conhece da Legislação específica da área da saúde e como os tribunais atuam.
Conclusão
Cobrir a doença implica cobrir o tratamento clinicamente indicado, inclusive artroscopia de ATM, osteoplastias, toxina botulínica e reconstruções com enxerto, entre outros tratamentos. Quando o médico fundamenta a necessidade e há risco de agravamento, a recusa é abusiva.
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