Dupilumabe (Dupixent®) e a cobertura por plano de saúde:
Conheça os seus direitos e o que fazer após uma negativa de custeio
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Se o médico prescrever Dupilumabe (Dupixent®) para asma eosinofílica grave, com registro na Anvisa, e não houver alternativa eficaz, o plano de saúde deve autorizar, mesmo que o medicamento não conste nas “diretrizes” ou rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Negar cobertura nesta situação é prática abusiva.
Entendendo o medicamento
O Dupilumabe é um anticorpo monoclonal anti-IL4/IL13 indicado, entre outras doenças, para a asma grave com componente eosinofílico. Afirmam especialistas que em muitos casos ele significou estabilidade clínica que outros tratamentos não conseguiram alcançar. Quando aprovado pela Anvisa e respaldado em laudo médico, torna-se direito do paciente.
Os planos frequentemente negam alegando: (i) “fora da bula” ou “uso não previsto nas diretrizes do plano”, (ii) alto custo, ou (iii) ausência no rol/ANS. Mas esses argumentos já vêm sendo vencidos por decisões judiciais.
Por que a cobertura é devida
A asma grave com componente eosinofílico é uma doença crônica e grave. O plano de saúde do paciente já cobre a doença, o que leva à obrigação de custear tratamento eficaz. A Lei nº 9.656/98 garante que planos de saúde devem cobrir os exames necessários para o tratamento das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID).
Além disso, a Lei nº 14.454/2022 consolidou o entendimento de que o rol da ANS é apenas uma referência mínima, e não uma lista limitadora.
O uso “fora da bula” (off-label) ou “fora da diretriz” pode ser legítimo quando houver embasamento técnico.
O Código de Defesa do Consumidor (CDC) reforça que cláusulas ou práticas que limitem tratamento essencial do consumidor são abusivas.
A indicação médica fundamentada, com suporte técnico-científico, confere presunção de adequação e abre caminho para tutela judicial em caso de negativa.
O que fazer em caso de negativa de cobertura?
Se o seu plano de saúde negar a cobertura para o medicamento, você pode:
Solicite a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
Peça um parecer médico: Solicite ao seu médico um relatório detalhado, incluindo laudos e exames que comprovem a necessidade tratamento ou internação, reforçando a indicação.
Registrar uma reclamação na ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar pode intermediar o conflito.
Buscar orientação jurídica: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
O que diz a Jurisprudência?
Vejamos julgado recente (TJSP, Apelação Cível nº 1001128-58.2024.8.26.0370):
O juízo condenou o plano de saúde ao reembolso de R$35.970,00 das despesas já realizadas e o fornecimento contínuo do medicamento. Além de entender que a operadora pode limitar doenças, mas não pode limitar o tratamento, sendo a prescrição médica determinante.
Firmando a tese: É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito para doença coberta pelo contrato, ainda que o fármaco não conste do rol da ANS ou das DUTs, especialmente quando inexistente substituto terapêutico eficaz e comprovado o insucesso das terapias anteriores. A prescrição médica prevalece, impondo-se à operadora o custeio integral do tratamento.
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Conclusão
Situado no cruzamento entre medicina de ponta e direito do consumidor, o direito ao Dupilumabe diante de asma grave aponta um caminho: a prescrição fundamentada, a incapacidade de terapias alternativas eficazes e o registro sanitário fazem do medicamento um direito, não mais uma opção negocial. Recusas baseadas em “fora do rol” ou “diretriz interna” não resistem ao crivo judicial. Assim, é importante que o paciente, com o auxílio de advogado, se organize para exigir o que a ciência e a legislação já asseguram.
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