Dupixent® (Dupilumabe) deve ser custeado pelo plano de saúde?
Entenda os seus direitos e o que fazer após uma negativa de custeio.
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Entenda:
O plano de saúde pode ser obrigado a custear o Dupixent® (dupilumabe) quando houver prescrição médica fundamentada e necessidade clínica comprovada, mesmo que o medicamento seja de alto custo.
Pacientes diagnosticados com doenças inflamatórias crônicas graves, como dermatite atópica moderada a grave, asma grave ou rinossinusite crônica com pólipos nasais, frequentemente recebem prescrição médica do medicamento Dupixent® (dupilumabe) quando os tratamentos convencionais não apresentam resposta adequada. Apesar da indicação clínica, muitos beneficiários enfrentam negativas do plano de saúde sob argumentos administrativos, especialmente relacionados ao custo elevado ou à ausência do medicamento no rol da ANS.
O que poucos sabem é que a negativa não é automaticamente válida. Em diversas situações, a recusa pode ser considerada abusiva, principalmente quando o medicamento é essencial para o controle da doença e para a qualidade de vida do paciente.
O que é o Dupixent (Dupilumabe)?
O Plano de Saúde é obrigado a custear o DUPIXENT?
O médico é quem deve determinar o melhor tratamento ao paciente, e não o Plano de Saúde.
Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
É possível conseguir uma liminar para garantir o tratamento?
O medicamento deve ser fornecido pelo SUS?
Quais são os requisitos para conseguir o medicamento pelo SUS?
O que é o Dupixent® (dupilumabe)?
O Dupixent®, de acordo com a bula, é um medicamento imunobiológico utilizado no tratamento de doenças inflamatórias crônicas mediadas por resposta imunológica exacerbada. Ele atua bloqueando proteínas responsáveis pela inflamação, reduzindo sintomas, crises e complicações associadas às doenças para as quais é indicado.
Em geral, o medicamento é prescrito quando:
• tratamentos convencionais falharam;
• houve efeitos colaterais relevantes com terapias anteriores;
• a doença apresenta gravidade elevada;
• há risco de agravamento do quadro clínico.
Por se tratar de terapia especializada e de alto custo, com o valor de (R$8.000,00 – 11.000,00), a indicação costuma vir acompanhada de relatório médico detalhado justificando a necessidade.
O Plano de Saúde é obrigado a custear o Dupixent®?
Sim, quando houver indicação médica detalhada, o Plano é obrigado a custear o Dupixent (Dupilumabe).
o Dupixent (dupilumabe) está incluído no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) com cobertura obrigatória pelos planos de saúde para casos específicos, como dermatite atópica moderada a grave (adultos e crianças a partir de 6 meses), asma eosinofílica grave, e ainda doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) em adultos.
A cobertura é obrigatória quando preenchidos os requisitos da Diretriz de Utilização (DUT) da ANS, e normalmente exige a falha de tratamentos convencionais.
O medicamento possuí o registro válido na ANVISA, o que garante a sua segurança e eficácia. A Lei dos Planos de Saúde determina (Lei 9.656/98) o custeio dos medicamentos com registro na ANVISA, quando indicados pelo médico.
O médico é quem deve determinar o melhor tratamento ao paciente, e não o Plano.
A prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica e do Plano de Saúde, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
Ou seja, o Plano de Saúde não pode determinar ou impor um tratamento ao paciente com base nos custos ou outro critério administrativo, burocrático.
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Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do medicamento prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
• É importante ressaltar que a justificativa de que o medicamento prescrito não se encontram no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não é suficiente para que a operadora do plano de saúde se recuse a arcar com os custos.
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
É possível conseguir liminar para garantir o tratamento?
Sim. Em casos de negativa indevida, é comum que o Judiciário conceda liminar para autorizar tratamentos médicos, especialmente quando:
• Existe risco de agravamento do quadro;
• A demora pode causar prejuízos à saúde da paciente.
A decisão urgente do juiz pode determinar o custeio do procedimento pelo Plano de Saúde imediatamente.
O medicamento deve ser fornecido pelo SUS?
Sim, é possível obter o medicamento Dupixent® (dupilumabe) gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS), mesmo sendo um medicamento de alto custo. No entanto, o processo pode ser burocrático e, em muitos casos, exige a intervenção judicial.
De acordo com o artigo 196 da Constituição Federal:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”
Ou seja, quando um médico especialista prescreve o medicamento como essencial para preservar a vida, a saúde ou a qualidade de vida do paciente, o Estado (representado pelo SUS) tem o dever de assegurar esse acesso, mesmo que o medicamento ainda não esteja incorporado ao protocolo oficial de fornecimento.
Quais são os requisitos para coseguir o medicamento pelo SUS?
Para pleitear o fornecimento do Dupixent® pelo SUS, é necessário reunir os seguintes documentos:
• Laudo médico detalhado: deve conter o diagnóstico completo, a justificativa da necessidade do medicamento e a ineficácia de tratamentos disponíveis pelo SUS.
• Receita médica atualizada: prescrevendo o Dupixent® com dosagem e duração do tratamento.
• Comprovação de tentativa de tratamentos anteriores: documentos que evidenciem que outras terapias fornecidas pelo SUS foram ineficazes, ou não se adequem ao seu caso.
• Comprovação de incapacidade financeira: documentos que demonstrem que o paciente não possui condições de arcar com o custo do medicamento.
• Negativa formal do SUS: documento emitido pela Secretaria de Saúde informando a recusa do fornecimento do medicamento, e a devida justificativa. Vale lembrar que o SUS deve fornecer esse documento, obrigatoriamente.
Conclusão:
O Dupixent® é um medicamento essencial para muitos pacientes com doenças inflamatórias graves, e a negativa automática do plano de saúde e SUS não deve ser aceita sem análise jurídica. Quando há prescrição médica fundamentada e necessidade comprovada, a recusa pode ser considerada abusiva.
Buscar orientação jurídica especializada é fundamental para garantir o acesso ao tratamento adequado e proteger o direito à saúde.
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