É possível ser reembolsado após pagar por cirurgia negada pelo convênio?
Quando o plano de saúde nega cobertura e o paciente precisa pagar do próprio bolso, é possível buscar o reembolso judicialmente.
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Receber uma negativa de cobertura para uma cirurgia indicada por um médico de confiança é, além de frustrante, uma situação que gera insegurança e angústia. Muitos pacientes, diante da urgência do procedimento, acabam arcando com os custos do próprio bolso para não colocar sua saúde em risco. Mas e depois disso, é possível buscar o reembolso na Justiça?
A boa notícia é que, sim, existem situações em que o plano de saúde pode ser obrigado a restituir integral ou parcialmente os valores pagos pelo paciente, inclusive com juros e correção monetária. Essa possibilidade depende de alguns fatores, como a existência de prescrição médica, a urgência do caso, a abusividade da negativa e o tipo de contrato firmado com a operadora.
Quando a negativa é considerada abusiva?
Quando há recomendação médica por profissional habilitado e o procedimento está relacionado à cobertura contratada, a negativa de custeio geralmente considerada abusiva, especialmente se o procedimento negado estiver presente no Rol da ANS.
Já nos casos em que a cirurgia indicada está fora do Rol de Procedimentos da ANS, entretanto, há indicação médica e comprovação ciêntífica da sua segurança e eficiência, de acordo com a jurisprudência consolidada, o direito do paciente à cobertura é reconhecido. Pois o Rol da ANS, atualmente, é entendido como uma referência, e não pode limitar o melhor tratamento ao paciente.
Negativas baseadas em cláusulas genéricas de exclusão, ou em critérios administrativos da operadora, violam a boa-fé objetiva e a função social do contrato, e também podem ser consideradas abusivas. O ideal é consultar um advogado especializado em direito médico e da saúde, para obter uma análise específica do caso, e a melhor orientação possível.
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Como funciona a ação judicial para reembolso?
Se você pagou pela cirurgia com recursos próprios e recebeu a negativa do plano de saúde, é possível ajuizar uma ação com pedido de reembolso integral dos valores.
A ação pode ser proposta com base na abusividade da negativa, inadimplemento contratual e na responsabilidade civil das operadoras de saúde. O pedido de reembolso é amparado pela jurisprudência do STJ, que já reconheceu em diversos casos o direito de consumidores a receberem de volta os valores pagos, com correção monetária, juros e, em alguns casos, indenização por danos morais.
Além da Lei dos Planos de Saúde (Lei n° 9.656/98) que regulamenta o tema, e estabelece a responsabilidade das Operadoras de Plano. Nestes casos, o juiz poderá reconhecer a ilegalidade da negativa e determinar que o plano de saúde devolva o valor integral da cirurgia, inclusive das despesas com materiais, anestesistas, equipe médica e hospitalar, conforme os comprovantes, notas fiscais, apresentadas.
Documentos importantes para a ação:
Para garantir o sucesso da ação, é importante reunir os seguintes documentos:
• Relatório médico detalhado, justificando a necessidade da cirurgia;
• Recibo ou nota fiscal dos valores pagos;
• Comprovante da negativa formal do plano de saúde, ou qualquer evidência da recusa (como e-mails, ligações gravadas ou protocolos);
• Contrato do plano de saúde ou carteira do convênio;
• Exames e laudos médicos que embasaram a indicação da cirurgia.
Esses documentos são essenciais para demonstrar a urgência do procedimento, a legalidade da recomendação médica e a responsabilidade do plano pela negativa.
É possível um pedido liminar?
Nos casos em que a família arcou com os custos de uma cirúrgia, ou material cirúrgico, especialmente pela urgência do estado de saúde do paciente, é possível um pedido liminar, ou seja, um pedido urgente, para que antes do final do processo, o valor seja ressarcido aquele que custeou o procedimento.
Cirurgias, medicamentos, materiais e equipe médica costumam ter um custo alto. Quando o paciente precisa pagar tudo de forma urgente, isso pode causar um grande impacto financeiro. Muitas vezes, é necessário recorrer a empréstimos bancários para arcar com essas despesas. Nesses casos, é fundamental contar com apoio jurídico o quanto antes para tentar recuperar os valores pagos.
Conclusão:
Se você ou alguém da sua família passou pela difícil situação de precisar de uma cirurgia e receber a negativa do plano de saúde, não fique sem resposta. A Justiça brasileira tem protegido cada vez mais os consumidores, reconhecendo que a saúde não pode esperar por trâmites administrativos ou decisões arbitrárias das operadoras.
O reembolso é uma forma de reparar os prejuízos financeiros causados por essa recusa, e também de garantir que o paciente tenha seus direitos respeitados. Busque um advogado especializado para garantir o seu direito.
Perguntas Frequentes – FAQ:
1. Posso entrar com ação mesmo após já ter pago a cirurgia do meu próprio bolso?
Sim. Quando a negativa do plano de saúde é considerada indevida, é possível entrar com ação judicial para solicitar o reembolso integral dos valores pagos, desde que estejam devidamente comprovados (faturas, comprovantes, laudos médicos etc.).
2. Existe um prazo para entrar com essa ação?
Sim. O prazo para pedir reembolso judicialmente é de até 10 anos, conforme entendimento majoritário, desde o pagamento da cirurgia.
3. O plano de saúde pode alegar que não autorizou, então não deve pagar?
Mesmo que o Plano alegue não ter autorizado previamente, se a negativa foi abusiva ou contrária às normas da ANS, a Justiça pode reconhecer o direito ao reembolso. O Judiciário entende que o paciente não pode ser penalizado por buscar atendimento urgente ou essencial à sua saúde.
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