Embolização do Joelho deve ser custeada pelo Plano de Saúde?
Entenda os seus direitos e o que fazer após uma negativa de custeio.
Últimas Postagens:
A dor crônica no joelho é uma das principais causas de limitação funcional, especialmente em pacientes com artrose ou inflamação persistente. Nos últimos anos, a embolização do joelho, também chamada de embolização genicular, passou a ser indicada como alternativa moderna e menos invasiva para controle da dor e da inflamação, sobretudo quando outros tratamentos falham ou quando a cirurgia apresenta riscos.
Apesar dos benefícios clínicos, muitos pacientes enfrentam negativa de cobertura pelo plano de saúde, o que gera dúvidas sobre a legalidade dessa recusa. Neste artigo, explicamos quando a embolização do joelho deve ser custeada e como agir diante da negativa.
O que é a embolização do joelho?
A embolização do joelho é um procedimento minimamente invasivo, realizado por médico especialista em radiologia intervencionista, que consiste na obstrução seletiva de pequenos vasos sanguíneos (artérias geniculares) responsáveis por manter o processo inflamatório local.
O objetivo é reduzir a inflamação, aliviar a dor crônica, melhorar a função do joelho e evitar ou postergar cirurgias mais invasivas.
O procedimento é guiado por imagem (angiografia), feito por cateter e, em geral, com recuperação mais rápida do que cirurgias ortopédicas tradicionais.
Quando é indicada?
A indicação depende da avaliação médica individualizada, mas é comum em casos de:
• artrose de joelho (osteoartrite);
• dor crônica refratária a medicamentos e infiltrações;
• inflamação persistente;
• pacientes com contraindicação cirúrgica;
• pacientes que desejam evitar cirurgia ou prótese.
A prescrição médica fundamentada é o elemento central para caracterizar a necessidade do procedimento.
O Plano de Saúde é obrigado a custear a Embolização do Joelho (genicular)?
Sim, quando houver indicação médica detalhada, o Plano é obrigado a custear a cirurgia de embolização mesmo fora do Rol da ANS.
Vale lembrar que o Rol da ANS é apenas uma referência, e não pode limitar o melhor tratamento ao paciente. Ou seja, permitindo a cobertura de procedimentos indicados por médico mesmo fora do Rol, desde que haja:
• Evidência científica da eficácia;
• Recomendação por órgãos reconhecidos (Conitec, entidades internacionais);
• Indicação por médico assistente.
A cirurgia robótica cumpre esses requisitos, sendo reconhecida como eficaz e segura, e portanto, deve ser custeada quando indicada pelo médico assistente. E ainda, o médico que acompanha o seu caso é o mais indicado para estabelecer o tipo de terapêutica, como também os materiais necessários para realização da cirurgia:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
Desta forma, havendo indicação médica fundamentada para a embolização genicular, o Plano de Saúde deve custear.
Ficou com alguma dúvida?
Converse com o nosso time de especialistas no assunto.
O plano pode exigir cirurgia no lugar da embolização?
Não. A escolha do tratamento compete ao médico assistente, que avalia riscos, benefícios e condições clínicas do paciente. O plano de saúde não pode impor cirurgia mais invasiva quando a embolização é indicada como opção mais segura ou adequada.
A interferência administrativa na conduta médica é considerada abusiva.
É possível conseguir liminar para realizar a embolização do joelho?
Sim. Em casos de negativa indevida, é comum a concessão de liminar, especialmente quando:
• A dor compromete a mobilidade e a qualidade de vida;
• Há risco de agravamento do quadro;
• A cirurgia apresenta maiores riscos;
• A demora pode causar dano funcional permanente.
Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser custeados, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. Tenha em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos e exames médicos que demonstrem a necessidade do procedimento indicado pelo médico, ou seja, a embolização genicular.
2. Obtenha a negativa de cobertura do tratamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
• A justificativa de que o procedimento não se encontra no Rol da ANS não é suficiente para que o plano deixe de custear.
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos e reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde para garantir que todo o tratamento seja custeado.
Conclusão:
A embolização do joelho é um procedimento moderno, terapêutico e minimamente invasivo, indicado para casos de dor crônica e artrose quando outros tratamentos falham ou apresentam riscos. Havendo indicação médica e necessidade clínica, o plano de saúde deve custear o procedimento, ainda que ele não conste expressamente no Rol da ANS. A negativa, nesses casos, é considerada abusiva e pode ser revertida judicialmente.
Fale com um Advogado
Se preferir, preencha o formulário abaixo, nossa equipe de atendimento retornará a sua mensagem o mais breve possível. Lembre-se de preencher todos os campos abaixo.
