Embolização Uterina: quando o plano de saúde é obrigado a custear?
Entenda os seus direitos e o que fazer após uma negativa de custeio.
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A embolização uterina é um procedimento moderno, minimamente invasivo, cada vez mais indicado para o tratamento de diversas condições ginecológicas, como sangramentos intensos, miomas e outras alterações vasculares do útero. Apesar dos benefícios clínicos e da recuperação mais rápida, muitas mulheres ainda enfrentam negativas por parte dos planos de saúde.
Essa situação gera dúvidas comuns:
• O plano é obrigado a cobrir a embolização uterina?
• Podem exigir cirurgia no lugar do procedimento?
• O fato de não estar no Rol da ANS afasta a cobertura?
Neste artigo, você vai entender quando a embolização uterina deve ser custeada pelo plano de saúde e como agir diante da recusa.
O que é a embolização uterina?
A embolização uterina é um procedimento realizado por médico especialista em radiologia intervencionista, que consiste na obstrução seletiva de vasos sanguíneos do útero, com o objetivo de controlar sangramentos, reduzir lesões ou tratar alterações vasculares.
Trata-se de técnica minimamente invasiva, realizada por cateter. Entre as principais vantagens estão:
• menor risco cirúrgico;
• recuperação mais rápida;
• alternativa eficaz à cirurgia tradicional.
Ela pode ser indicada tanto como tratamento principal quanto como alternativa quando a cirurgia apresenta maiores riscos.
Quando a embolização é indicada?
A indicação da embolização uterina depende sempre de uma avaliação médica individualizada, levando em consideração o quadro clínico da paciente, seus sintomas e histórico de tratamentos anteriores. Em geral, o procedimento é recomendado em situações de sangramento uterino intenso, presença de miomas, adenomiose ou outras alterações vasculares que impactam diretamente a qualidade de vida.
Também costuma ser indicado quando há falha no tratamento medicamentoso, quando a paciente possui contraindicação para procedimentos cirúrgicos mais invasivos ou quando deseja preservar o útero. Nesses casos, a embolização surge como uma alternativa moderna, eficaz e menos agressiva.
A prescrição médica fundamentada é o principal elemento para definir a real necessidade do procedimento.
O Plano de Saúde é obrigado a custear a Embolização Uterina?
Sim, quando houver indicação médica detalhada, o Plano é obrigado a custear a cirurgia de embolização, mesmo que a técnica não esteja explícita no Rol.
Vale lembrar que o Rol da ANS é apenas uma referência, e não pode limitar o melhor tratamento ao paciente. Ou seja, permitindo a cobertura de procedimentos indicados por médico mesmo fora do Rol, desde que haja:
• Evidência científica da eficácia;
• Recomendação por órgãos reconhecidos (Conitec, entidades internacionais);
• Indicação por médico assistente.
A cirurgia robótica cumpre esses requisitos, sendo reconhecida como eficaz e segura, e portanto, deve ser custeada quando indicada pelo médico assistente. E ainda, o médico que acompanha o seu caso é o mais indicado para estabelecer o tipo de terapêutica, como também os materiais necessários para realização da cirurgia:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
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É possível conseguir liminar para realizar a embolização de mioma uterino?
Sim. Em casos de negativa indevida, é comum que o Judiciário conceda liminar para autorizar a embolização, especialmente quando:
• Há sangramento intenso ou dor significativa;
• Existe risco de agravamento do quadro;
• A cirurgia apresenta riscos maiores;
• A demora pode causar prejuízos à saúde da paciente.
A decisão urgente do juiz pode determinar o custeio do procedimento pelo Plano de Saúde imediatamente. Decisões como essa, que envolvem a saúde do paciente, quando o processo é bem fundamentado podem ser deferidas, em regra, no período de 24 horas até 72 horas.
Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser custeados, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. Tenha em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos e exames médicos que demonstrem a necessidade do procedimento indicado pelo médico, ou seja, a embolização.
2. Obtenha a negativa de cobertura do tratamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
• A justificativa de que o procedimento não se encontra no Rol da ANS não é suficiente para que o plano deixe de custear.
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos e reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde para garantir que todo o tratamento seja custeado.
Conclusão:
A embolização uterina é um procedimento moderno, eficaz e menos invasivo, amplamente utilizado no tratamento de diversas condições ginecológicas. Havendo indicação médica e necessidade clínica, o plano de saúde deve custear o procedimento, ainda que não conste expressamente no Rol da ANS. A negativa, nesses casos, é considerada abusiva e pode ser revertida judicialmente.
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