Emgality® (galcanezumabe): plano de saúde deve custear?
Entenda os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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O Emgality® (galcanezumabe) é um tratamento biológico moderno indicado para prevenção de crises de enxaqueca e, em alguns casos, para cefaleia em salvas. Por ser um medicamento de alto custo, muitos pacientes enfrentam a negativa do plano de saúde, sob a alegação de que o medicamento “não está no rol”.
O plano pode negar o Emgality® alegando que ele não consta no rol da ANS?
Não. Se houver prescrição médica válida e o medicamento estiver registrado na Anvisa, a negativa é considerada abusiva, mesmo que o Emgality® ainda não esteja incluído no rol da ANS.
Neste artigo, vamos apresentar os mecanismos de ação do Emgality®, os fundamentos jurídicos que obrigam a cobertura, os argumentos usados pelas operadoras e o que o consumidor pode fazer em caso de recusa.
Para que serve o Emgality® (galcanezumabe)?
É indicado como profilaxia em pacientes adultos que sofrem quatro ou mais dias de enxaqueca por mês.
Também é usado no tratamento de cefaleia em salvas, nos casos em que outros tratamentos falharam.
A dose mais comum é 120 mg por seringa.
Por que as operadoras negam a cobertura do Emgality (galcanezumabe)?
As negativas mais comuns apresentam justificativas como:
• “Não consta no rol da ANS”: muitas operadoras alegam que só cobrem o que está listado.
• Critérios de Diretriz de Utilização Técnica (DUT): exigem que o paciente atenda critérios específicos definidos pela ANS.
• Custo elevado: tentam usar argumento econômico, mesmo que isso não justifique legalmente a negativa.
• Alternativas terapêuticas supostas: o plano pode alegar que existem opções mais baratas ou “suficientes”.
Contudo, esses argumentos não prevalecem frente ao direito à saúde, quando a prescrição é fundamentada e o medicamento está registrado.
O que diz a Lei e a jurisprudência?
A cobertura é obrigatória quando há prescrição médica fundamentada. A Lei 9.656/1998 (Lei que regulamenta os planos de saúde) determina que as operadoras devem custear tratamentos de enfermidades catalogadas na CID – Classificação Internacional de Doenças. Se a doença que você procura tratamento estiver na lista CID, o tratamento deve ser coberto.
O consumidor tem direito ao método mais avançado e eficaz, desde que indicado clinicamente. E a exclusão genérica viola a regra de cobertura de doenças e tratamentos reconhecidos e o princípio da boa-fé objetiva do contrato.
A Lei 14.454/2022 determina que o rol é exemplificativo, ou seja, ainda que o procedimento não esteja listado no rol da ANS, é possível a cobertura quando tem laudo médico e evidência de eficácia clínica.
Há jurisprudência favorável que reconhece o direito ao Emgality®, inclusive com liminares que determinam o fornecimento imediato do medicamento. Vejamos caso recente:
O Tribunal de Justiça de São Paulo analisou ação movida por paciente com enxaqueca crônica, que buscava o fornecimento dos medicamentos Emgality e toxina botulínica pelo plano de saúde. A sentença havia condenado a operadora a custear o tratamento e ainda fixado indenização por danos morais em R$5.000,00.
Em apelação, a ré alegou ausência de negativa de cobertura e pediu afastamento dos danos morais. O Tribunal reconheceu que a relação é de consumo, aplicando a Súmula 100 do TJSP e a Súmula 469 do STJ, mas destacou que a operadora não comprovou ter autorizado o tratamento, o que justifica a obrigação de custeio. (TJSP; Apelação Cível 1032274-54.2023.8.26.0564; Relator (a): Benedito Antonio Okuno; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Bernardo do Campo – 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 02/07/2025; Data de Registro: 02/07/2025)
O plano de saúde deve custear medicamentos prescritos quando há prescrição médica detalhada e quando a operadora não comprova a autorização do tratamento.
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Preço do Emgality® e impacto do custeio
O valor médio da seringa 120 mg gira em torno de R$ 876,90.
Uma caixa com 3 seringas pode valer cerca de R$ 2.606,04.
Diante desses custos elevados, muitos pacientes dependem do custeio pelo plano para viabilizar o tratamento.
O que fazer se o plano negar o Emgality®
Peça a negativa formal com justificativa. O plano de saúde é obrigado a fornecer uma justificativa por escrito ao consumidor;
Reúna os documentos médicos: laudo médico com CID da doença, histórico terapêutico, indicação técnica do tratamento com a medicação, demonstração da necessidade do tratamento e os riscos caso não seja feito. Junte exames, receitas e todos os documentos médicos que demonstram a sua situação de saúde. Quanto mais detalhado for o laudo, melhor.
Busque um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde: Com o apoio de um especialista, você pode garantir seus direitos de forma rápida, inclusive com decisões judiciais em caráter de urgência. Você poderá obter orientações sobre como lidar com as questões administrativas do plano e como proceder em cada passo.
Este profissional é o mais indicado, pois, conhece da Legislação específica da área da saúde e como os tribunais atuam.
A liminar pode garantir a cobertura do medicamento em poucos dias, considerando a gravidade e urgência da doença.
Conclusão
O Emgality® é um medicamento de alto custo e grande relevância em casos de enxaqueca crônica e cefaleia em salvas. Apesar de muitos planos negarem o fornecimento alegando ausência no rol da ANS, essa negativa é frequentemente contestável: se houver prescrição adequada e registro na Anvisa, o paciente tem direito à cobertura.
Se você for negado, reúna toda a documentação médica, peça a negativa formal e busque orientação jurídica especializada para agir com rapidez e eficiência.
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