Emgality® (galcanezumabe): plano de saúde deve custear?
Entenda os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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A enxaqueca crônica é uma condição que compromete profundamente a qualidade de vida, causando crises frequentes, dor intensa e incapacidade para atividades do dia a dia. O Emgality 120mg (galcanezumabe) é um dos tratamentos mais modernos e eficazes disponíveis para a prevenção dessas crises, mas seu custo elevado faz com que muitos pacientes dependam da cobertura do plano de saúde para viabilizar o tratamento.
Apesar da eficácia comprovada e do registro na ANVISA, a negativa de custeio do Emgality é uma das mais frequentes entre as operadoras de planos de saúde. As justificativas costumam girar em torno da ausência no Rol da ANS, do custo alto ou da suposta existência de alternativas mais baratas. O que poucos pacientes sabem é que essa recusa é, na maioria dos casos, abusiva e pode ser revertida.
Neste artigo, você vai entender quando o Emgality 120mg deve ser custeado pelo plano de saúde, o que diz a legislação e a jurisprudência, quanto custa o tratamento e o que fazer em caso de negativa.
O que é o Emgality 120mg e para que serve?
O Emgality (galcanezumabe), de acordo com a bula, é um medicamento biológico da classe dos anticorpos monoclonais, desenvolvido para a prevenção de crises de enxaqueca em pacientes adultos. Seu mecanismo de ação consiste no bloqueio do CGRP (peptídeo relacionado ao gene da calcitonina), uma substância diretamente envolvida no processo de dor durante as crises de enxaqueca.
A apresentação mais comum é a seringa preenchida de 120mg, administrada por via subcutânea uma vez por mês. O Emgality 120mg possui registro na ANVISA e é indicado para pacientes que apresentam pelo menos quatro dias de enxaqueca por mês, sendo também utilizado no tratamento da cefaleia em salvas episódica, condição neurológica que provoca dor extremamente intensa em um lado da cabeça, acompanhada de lacrimejamento, vermelhidão ocular e congestão nasal.
O medicamento costuma ser prescrito quando tratamentos convencionais (analgésicos e preventivos tradicionais) não apresentaram resultados satisfatórios ou causaram efeitos colaterais relevantes.
Quanto custa o Emgality 120mg no Brasil?
O custo do Emgality 120mg é um dos principais motivos pelos quais pacientes precisam do custeio pelo plano de saúde. O valor de uma caixa com 1 seringa de 120mg gira em torno de R$ 876,90, enquanto uma caixa com 3 seringas pode chegar a aproximadamente R$ 2.606,04, valores que variam conforme a farmácia e a região do país.
Considerando que o tratamento preventivo é contínuo e de longo prazo, o custo mensal torna o Emgality inacessível para a grande maioria dos pacientes sem cobertura do plano de saúde. Essa realidade reforça a importância de se garantir judicialmente o direito ao custeio quando o plano nega a cobertura, já que a interrupção do tratamento pode significar o retorno das crises e a perda da qualidade de vida conquistada.
O plano de saúde é obrigado a cobrir o Emgality?
Sim. Quando houver prescrição médica fundamentada e o medicamento possuir registro na ANVISA, o plano de saúde é obrigado a custear o Emgality (galcanezumabe). Essa obrigação existe mesmo que o medicamento não esteja expressamente previsto no Rol de Procedimentos da ANS.
A Lei 9.656/1998 determina que as operadoras devem custear tratamentos para doenças catalogadas na CID (Classificação Internacional de Doenças). A enxaqueca está catalogada sob o CID G43, o que obriga a cobertura do tratamento mais adequado ao paciente. Além disso, a Lei 14.454/2022 estabeleceu que o Rol da ANS tem caráter exemplificativo, ou seja, a lista não limita o direito ao melhor tratamento disponível.
Pacientes que enfrentam a negativa do plano de saúde para medicamento de alto custo devem saber que o argumento de que “o Emgality não consta no Rol” não é suficiente para justificar a recusa. O direito ao tratamento prescrito pelo médico prevalece sobre limitações administrativas da operadora.
Por que as operadoras negam a cobertura do Emgality?
As negativas do plano de saúde ao fornecimento do Emgality geralmente se baseiam em argumentos que, embora frequentes, não resistem à análise jurídica. Os motivos mais comuns são:
A alegação de que o medicamento “não consta no Rol da ANS” é a justificativa mais utilizada. No entanto, como visto, a Lei 14.454/2022 tornou o Rol exemplificativo. Outra negativa recorrente é a de que existem “alternativas terapêuticas mais baratas”. O problema desse argumento é que cabe ao médico, e não à operadora, definir o tratamento mais adequado ao paciente.
Algumas operadoras alegam que o Emgality é medicamento de uso domiciliar e, portanto, estaria excluído da cobertura. Essa tese já foi rechaçada por tribunais, especialmente considerando que a administração subcutânea mensal não descaracteriza o tratamento como obrigatório. Por fim, há casos em que o plano exige o cumprimento de critérios da DUT (Diretriz de Utilização Técnica) que muitas vezes são mais restritivos do que a própria prescrição médica.
Em todos esses cenários, o paciente pode buscar a reversão da negativa judicialmente, inclusive com pedido de liminar para medicamento negado pelo plano de saúde.
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O que diz a jurisprudência sobre o Emgality?
Os tribunais brasileiros têm reconhecido de forma consistente o direito do paciente ao Emgality (galcanezumabe) quando há prescrição médica fundamentada. O entendimento consolidado é de que a negativa de cobertura configura conduta abusiva por parte da operadora.
O Tribunal de Justiça de São Paulo analisou ação movida por paciente com enxaqueca crônica que buscava o fornecimento do Emgality e toxina botulínica. A sentença condenou a operadora a custear o tratamento e fixou indenização por danos morais em R$ 5.000,00. O Tribunal reconheceu a relação de consumo, aplicando as Súmulas 100 do TJSP e 469 do STJ, e destacou que a operadora não comprovou ter autorizado o tratamento, o que justifica a obrigação de custeio (TJSP, Apelação Cível 1032274-54.2023.8.26.0564, Rel. Benedito Antonio Okuno, 8a Câmara de Direito Privado, j. 02/07/2025).
Em outro julgado relevante, o TJSP manteve decisão de tutela de urgência que determinou o fornecimento do Emgality 120mg/ml no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, destacando que a prescrição médica fundamentada prevalece sobre a recusa da operadora.
O Superior Tribunal de Justiça também já firmou posição de que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura” (AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, DJe 15/06/2020). Esse entendimento afasta a possibilidade de o plano impor tratamentos alternativos ao paciente por razões econômicas.
O médico é quem decide o tratamento, e não o plano de saúde!
É fundamental compreender que a prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e conhece seu histórico, é soberana em relação à opinião de auditores médicos ou juntas da operadora. Esse entendimento está consolidado na jurisprudência do STJ.
Na prática, isso significa que o plano de saúde não pode recusar o Emgality com base em argumentos administrativos, econômicos ou burocráticos quando o médico do paciente prescreveu o medicamento com fundamentação clínica adequada.
O que fazer se o plano negar o Emgality?
Diante da negativa de custeio, o paciente deve seguir os seguintes passos para garantir seus direitos.
Primeiro, peça a negativa formal por escrito. O plano de saúde é obrigado a fornecer ao beneficiário uma justificativa escrita da recusa, conforme determinação da ANS. Esse documento é essencial como prova em eventual ação judicial.
Em seguida, reúna toda a documentação médica: laudo médico detalhado com CID da doença (G43 para enxaqueca), prescrição do Emgality 120mg com posologia, histórico de tratamentos anteriores que falharam ou causaram efeitos colaterais, exames e laudos que demonstrem a gravidade do quadro, e relatório sobre os riscos da interrupção ou ausência do tratamento.
Com os documentos reunidos, procure um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde. Esse profissional conhece a legislação específica e a jurisprudência favorável, podendo atuar com rapidez para obter uma liminar para medicamento negado pelo plano de saúde, garantindo o fornecimento do Emgality em poucos dias. A urgência do quadro clínico é fator determinante para o deferimento da tutela de urgência, o que torna a atuação célere do especialista ainda mais relevante.
Conclusão:
O Emgality 120mg (galcanezumabe) é um medicamento moderno, eficaz e registrado na ANVISA, indicado para a prevenção de enxaqueca crônica e cefaleia em salvas. Quando há prescrição médica fundamentada, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória, independentemente de o medicamento constar ou não no Rol da ANS. A negativa, nesses casos, é considerada abusiva tanto pela legislação vigente quanto pela jurisprudência consolidada dos tribunais brasileiros.
Se você enfrenta a recusa do plano de saúde para o custeio do Emgality, saiba que seus direitos estão protegidos. Um advogado especialista em Direito da Saúde pode analisar seu caso e orientar sobre os próximos passos, inclusive com medidas judiciais de urgência para garantir o fornecimento imediato do medicamento.
Tabela Resumo:
Pergunta | Resposta |
|---|---|
O plano de saúde deve cobrir o Emgality 120mg? | Sim, quando houver prescrição médica fundamentada e registro na ANVISA |
O Emgality está no Rol da ANS? | Não expressamente, mas o Rol é exemplificativo (Lei 14.454/2022) |
Quanto custa o Emgality 120mg? | Entre R$ 876,90 (1 seringa) e R$ 2.606,04 (caixa com 3 seringas) |
A negativa do plano é legal? | Não. Os tribunais consideram a recusa abusiva quando há prescrição médica |
O que fazer se o plano negar? | Peça a negativa por escrito e procure um advogado especialista em Direito da Saúde |
Base legal principal | Lei 9.656/1998, Lei 14.454/2022, Súmulas 95 e 102 do TJSP |
Sofia Ribeiro
Autora - OAB: 71615-DF
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