Endometriose Profunda: Plano de Saúde deve cobrir a cirurgia especializada?
Entenda os seus direitos e o que fazer após uma negativa de custeio.
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A endometriose profunda é uma das formas mais graves da doença, podendo afetar intestino, bexiga, ureteres, nervos pélvicos e estruturas profundas do abdome. Muitas pacientes precisam de cirurgia altamente especializada, realizada por equipes multidisciplinares com experiência em endometriose profunda infiltrativa.
Apesar disso, planos de saúde costumam negar o custeio sob argumentos como ausência no Rol da ANS, falta de equipe credenciada ou alegação de que o caso poderia ser tratado por procedimentos mais simples. Porém, a legislação e a jurisprudência garantem o direito integral ao tratamento indicado pelo médico especialista.
O que é endometriose profunda?
A endometriose profunda é caracterizada pelo crescimento do tecido semelhante ao endométrio em áreas de infiltração superior a 5 mm de profundidade, podendo acometer:
• Intestino (reto, sigmoide);
• Bexiga;
• Ureteres;
• Ligamentos uterossacros;
• Septo retovaginal;
• Nervos pélvicos;
• Diafragma (casos raros).
É uma doença inflamatória complexa, crônica, dolorosa e incapacitante, que pode comprometer a fertilidade e a qualidade de vida.
O Plano de Saúde é obrigado a custear a Cirurgia de Endometriose Profunda?
Sim. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) inclui a cirurgia de endometriose no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, tornando obrigatória sua cobertura para todos os planos com segmentação hospitalar.
A cirurgia pode ser indicada para casos em que o tratamento medicamentoso falhou ou quando há comprometimento de órgãos como ovários, intestinos e bexiga. As técnicas mais comuns são:
• Videolaparoscopia;
• Laparotomia; e
• Exérese de lesões profundas.
Se o procedimento for prescrito por ginecologista ou cirurgião especializado, o plano de saúde não pode recusar a cobertura. E ainda, é importante ressaltar que o médico que acompanha o seu caso é o mais indicado para estabelecer o tipo de terapêutica, como também os materiais necessários para realização da cirurgia, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020)
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O Plano de Saúde deve custear a cirurgia robótica?
Em casos graves, a cirurgia é uma das principais opções de tratamento, e a técnica robótica tem se destacado como uma das mais modernas e eficazes para o manejo da doença. Apesar disso, muitas pacientes enfrentam negativas dos planos de saúde para a cobertura desse procedimento.
Os planos de saúde têm a obrigação de cobrir a cirurgia robótica para tratar endometriose, desde que seja indicada por um médico especializado. A negativa de cobertura é considerada abusiva e ilegal, mesmo que o plano alegue que o procedimento não está no Rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Isso porque, atualmente, o Rol da ANS é considerado apenas uma referência e não pode limitar o melhor tratamento ao paciente.
Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. Nessa situação, é relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do procedimento cirúrgico prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
• É importante ressaltar que a justificativa de que o procedimento prescrito não se encontram no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não é suficiente para que a operadora do plano de saúde se recuse a arcar com os custos.
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
Conclusão:
A endometriose profunda exige tratamento especializado e, muitas vezes, cirurgia complexa realizada por equipe multidisciplinar. O plano de saúde deve custear o procedimento indicado, mesmo que não esteja detalhado no Rol da ANS. Caso o convênio negue, a paciente pode buscar seus direitos judicialmente e garantir acesso ao tratamento com urgência.
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