Endoprótese de Aorta Abdominal pelo Plano de Saúde?
Entenda a cobertura obrigatória e como garantir o procedimento cirúrgico essencial.
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Sim, o plano de saúde deve custear a Endoprótese de Aorta Abdominal quando há indicação médica fundamentada. O procedimento está expressamente previsto no Rol da ANS com cobertura obrigatória para todos os planos com segmentação hospitalar.
O aneurisma de aorta abdominal é uma condição em que a principal artéria do corpo, responsável por levar sangue do coração para o abdômen e membros inferiores, sofre uma dilatação anormal em sua parede. Com o tempo, essa fragilidade pode levar ao rompimento da artéria, condição que é fatal em aproximadamente 80% dos casos quando não tratada com urgência. Por isso, o diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal exige intervenção cirúrgica planejada antes que ocorra o rompimento.
A Endoprótese de Aorta Abdominal (EVAR – Endovascular Aneurysm Repair) é dispositivo metálico recoberto por tecido especial introduzido por via endovascular (através de pequenos acessos na virilha) até o local do aneurisma, onde é posicionado para isolar a área dilatada do fluxo sanguíneo, impedindo a ruptura. Em comparação à cirurgia aberta tradicional, o EVAR apresenta mortalidade perioperatória significativamente menor, de 1,7% contra 4,7% da cirurgia convencional, segundo o estudo EVAR Trial 1, publicado na revista Lancet.
Apesar da previsão expressa no Rol da ANS e da urgência inerente ao tratamento de aneurismas, operadoras frequentemente negam cobertura ou tentam substituir o modelo de endoprótese prescrito pelo cirurgião por alternativa de menor custo. Essas práticas são abusivas e podem ser revertidas judicialmente com urgência.
O que é a Endoprótese de Aorta Abdominal e como funciona
A Endoprótese de Aorta Abdominal é estrutura metálica (stent) revestida por material sintético que funciona como um novo canal para o sangue dentro da aorta. Ao ser posicionada no local do aneurisma, cria um conduto interno pelo qual o sangue passa sem exercer pressão sobre a parede fragilizada da artéria, prevenindo o rompimento.
O procedimento EVAR é realizado em centro cirúrgico especializado (hemodinâmica) com controle por raios-X em tempo real. Cateteres são introduzidos por pequenas incisões ou punções na região inguinal (virilha) e guiados pelos vasos sanguíneos até a aorta abdominal. A endoprótese, comprimida dentro de um cateter especial, é liberada no local exato do aneurisma, onde se expande e fixa às paredes internas da artéria. O procedimento dura de 1 a 3 horas e a alta hospitalar ocorre em aproximadamente 48 horas, com recuperação total em poucas semanas.
Por que o modelo específico importa:
Não existe uma endoprótese universal que sirva para todos os pacientes. A anatomia da aorta varia significativamente entre indivíduos: comprimento do colo aórtico, angulação da aorta, diâmetro e tortuosidade das artérias ilíacas, envolvimento de artérias renais e presença de artérias acessórias são fatores que determinam qual modelo de endoprótese é anatomicamente compatível com cada paciente.
Endopróteses disponíveis no mercado incluem modelos bifurcados padrão, aorto-uni-ilíacas, ramificadas (para aneurismas que envolvem artérias renais ou ilíacas internas), fenestradas (para aneurismas justrarrenais) e personalizadas (feitas sob medida para anatomias complexas). A escolha do modelo correto é decisão técnica exclusiva do cirurgião vascular, baseada em angiotomografia pré-operatória detalhada da aorta do paciente.
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Cobertura obrigatória pelo Rol da ANS
A Endoprótese de Aorta Abdominal está expressamente prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN 465/2021) com cobertura obrigatória para todos os planos com segmentação hospitalar. O procedimento de implante de endoprótese aórtica por via endovascular consta na tabela de procedimentos com código específico na Tabela de Saúde Suplementar (TUSS).
Cobertura inclui:
O plano que cobre o procedimento de implante é obrigado a custear também a endoprótese em si (o dispositivo), todos os materiais necessários para o procedimento (cateteres, fios-guia, dispositivos de acesso), internação hospitalar pelo período necessário, honorários da equipe cirúrgica especializada (cirurgião vascular, anestesista, auxiliares) e exames pré e pós-operatórios necessários (angiotomografia, ultrassonografia de aorta).
O plano não pode negar o material prescrito:
Uma das práticas abusivas mais comuns é o plano autorizar o procedimento mas negar ou substituir o modelo específico de endoprótese prescrito pelo cirurgião. O plano pode alegar que somente cobre “endoprótese padrão” ou que o modelo indicado pelo médico é mais caro que o aprovado em sua tabela interna. Esse comportamento é ilegal conforme jurisprudência consolidada.
ADI 7265 do STF: reforço para cobertura de materiais específicos
O STF, ao julgar a ADI 7265 em 2025, estabeleceu que tratamentos fora do Rol têm cobertura obrigatória quando preenchidos critérios específicos. Para a Endoprótese de Aorta Abdominal, que já está no Rol, o direito é ainda mais robusto. Mas para modelos específicos ou técnicas mais complexas não expressamente detalhadas no Rol, a ADI 7265 garante cobertura quando há prescrição médica fundamentada, ausência de alternativa adequada e eficácia comprovada por evidências científicas.
A combinação do procedimento estar no Rol da ANS com a tese da ADI 7265 e com o entendimento sobre off-label consolida posição jurídica muito favorável ao paciente que precisa de endoprótese de configuração específica.
Prazos para autorização: urgência do aneurisma
O aneurisma de aorta abdominal exige atenção especial quanto aos prazos de autorização pelo plano. A ANS estabelece prazo máximo de 21 dias úteis para procedimentos eletivos. Contudo, quando o aneurisma apresenta diâmetro que indica risco iminente de ruptura ou quando há sintomas de expansão rápida (dor abdominal ou lombar, sensação pulsátil), o caso é caracterizado como urgência médica, reduzindo o prazo de autorização para 24 horas.
Aneurismas com diâmetro superior a 5,5 cm em homens ou 5,0 cm em mulheres são geralmente considerados de tratamento urgente pela literatura médica. Nessas situações, qualquer demora na autorização do plano pode ser fatal.
Direitos garantidos por lei
A recusa indevida de Endoprótese de Aorta Abdominal ou substituição do modelo prescrito viola Código de Defesa do Consumidor, Lei 9.656/98, Rol da ANS e direito constitucional à vida. Aneurisma de aorta abdominal não tratado com o material anatomicamente adequado pode resultar em complicações graves como endoleak (vazamento ao redor da prótese), migração da endoprótese e eventual ruptura do aneurisma. A escolha do modelo incorreto não é simplesmente uma questão estética, é decisão que pode determinar o sucesso ou fracasso do procedimento e, em última análise, a vida do paciente.
Jurisprudência reconhece urgência vascular. Liminares em casos de aneurisma de aorta são concedidas em 24-48 horas, reconhecendo risco de morte pela demora no tratamento.
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O que fazer em caso de negativa de cobertura?
Se o seu plano de saúde negar a cobertura do tratamento cirúrgico, você pode:
Solicite a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
Peça um parecer médico: Solicite ao seu médico um relatório detalhado, incluindo histórico clínico anterior, medicações e tratamentos que já foram utilizados sem eficácia. Junte laudos e exames que comprovem a necessidade da cirurgia com o material indicado, reforçando a indicação. Além disso, converse com o médico para que ele deixe claro no laudo o caso de urgência ou emergência.
Buscar orientação jurídica: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
Conclusão
O plano de saúde deve custear a Endoprótese de Aorta Abdominal e o modelo específico indicado pelo cirurgião vascular quando há indicação médica fundamentada. O procedimento está expressamente previsto no Rol da ANS com cobertura obrigatória para planos hospitalares.
A ADI 7265 do STF reforça o direito à cobertura de materiais específicos quando há necessidade clínica comprovada. O aneurisma de aorta abdominal é condição com risco de vida, tornando qualquer demora ou negativa injustificada ainda mais grave.
Diante de recusa injustificada ou substituição indevida do material, buscar imediatamente orientação jurídica especializada para obtenção de liminar.
Bianca Ribeiro
Autora - OAB: 71581 - DF
