Enoxaparina Sódica: O Plano de Saúde pode negar?
Saiba quais são os seus direitos e como garantir o acesso ao medicamento.
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A enoxaparina sódica é um anticoagulante essencial no tratamento e na prevenção de tromboses. Ela é prescrita em diversas situações clínicas, como gravidez de alto risco por trombofilia, trombose venosa profunda, embolia pulmonar, pós-operatório e síndromes coronarianas agudas.
No Brasil, a enoxaparina sódica é comercializada sob diferentes nomes comerciais, sendo os mais conhecidos o Clexane (Sanofi), o Heptron, o Cutenox, o Versa e o Heparinox (Cristália). Todos contêm o mesmo princípio ativo e podem ser prescritos pelo médico conforme a necessidade do paciente.
Apesar de ser um medicamento amplamente utilizado e com eficácia comprovada, muitos pacientes enfrentam a negativa do plano de saúde para o fornecimento da enoxaparina. As justificativas mais comuns das operadoras envolvem alegações de “uso domiciliar”, “medicamento fora do Rol da ANS” ou tentativas de substituição por outros anticoagulantes sem respaldo clínico.
Neste artigo, você vai entender por que o plano de saúde deve custear a enoxaparina sódica, o que diz a legislação e como agir caso o medicamento seja negado.
Entenda: o plano de saúde deve custear a enoxaparina sódica quando há prescrição do médico assistente com indicação clínica fundamentada. A Justiça brasileira tem condenado operadoras que negam o medicamento, especialmente em casos de gestação de alto risco e trombose venosa, inclusive com pagamento de indenização por danos morais ao paciente.
O que é a enoxaparina sódica e para que serve?
A enoxaparina sódica é uma heparina de baixo peso molecular (HBPM), ou seja, um tipo de anticoagulante injetável. Ela atua impedindo a formação de coágulos sanguíneos, sendo fundamental para pacientes com risco de trombose.
O medicamento é aplicado por via subcutânea (uma injeção sob a pele, geralmente na barriga), com seringas preenchidas prontas para uso. É um procedimento simples que o próprio paciente ou um familiar pode realizar em casa, após orientação médica.
No mercado brasileiro, a enoxaparina está disponível em diversas apresentações e marcas:
Clexane (Sanofi): é a marca de referência mais conhecida, disponível nas concentrações de 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg e 100 mg.
Heptron, Cutenox, Versa e Heparinox: são versões genéricas ou similares com o mesmo princípio ativo e eficácia equivalente, frequentemente com preço mais acessível.
Independentemente da marca prescrita pelo médico, o plano de saúde deve custear o medicamento. A escolha entre a marca de referência e o genérico cabe ao profissional que acompanha o paciente, com base no histórico clínico e na resposta ao tratamento.
As principais indicações clínicas aprovadas pela Anvisa incluem:
Profilaxia (prevenção) de trombose venosa profunda em pacientes cirúrgicos e clínicos com mobilidade reduzida.
Tratamento de trombose venosa profunda (TVP), com ou sem embolia pulmonar.
Tratamento de síndromes coronarianas agudas, como angina instável e infarto agudo do miocárdio.
Além dessas indicações formais, a enoxaparina é amplamente prescrita para gestantes com trombofilia, situação em que a medicação é essencial para evitar trombose, abortos de repetição e complicações graves como o óbito fetal. Essa prescrição é respaldada por protocolos médicos nacionais e internacionais e pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde para trombofilia gestacional.
O plano de saúde deve custear a enoxaparina sódica?
Sim. O plano de saúde deve custear a enoxaparina sódica quando há prescrição médica fundamentada indicando a necessidade do tratamento. A obrigação decorre de diversos fundamentos legais.
A Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) determina, em seu art. 10, que os planos devem cobrir todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). Isso significa que, se a doença é coberta, o tratamento prescrito para ela também deve ser.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme o art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98, constitui uma referência básica de cobertura obrigatória. Nele, o Item 54.8 prevê a cobertura de “heparina fracionada, não fracionada ou de baixo peso molecular” para terapia de profilaxia e tratamento de tromboembolismo, incluindo profilaxia secundária ou tratamento em pacientes com diagnóstico prévio de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar.
A enoxaparina sódica é, por definição, uma heparina de baixo peso molecular. Portanto, está contemplada na cobertura obrigatória do Rol para as indicações previstas na Diretriz de Utilização (DUT) do Item 54.8.
Além disso, o Superior Tribunal de Justiça também possui entendimento consolidado de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento indicado pelo médico assistente. A escolha do medicamento cabe ao profissional que acompanha o paciente, e não à operadora.
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A enoxaparina na gestação de alto risco: o plano pode negar?
A gestação com trombofilia é uma das situações em que a negativa de enoxaparina pelo plano de saúde é mais frequente e mais grave. A trombofilia gestacional pode causar trombose venosa, embolia pulmonar, abortos de repetição, restrição de crescimento fetal e até o óbito fetal.
Nesses casos, a enoxaparina é prescrita durante toda a gestação e, muitas vezes, até seis semanas após o parto. É o anticoagulante de escolha para gestantes porque, diferente dos anticoagulantes orais diretos (DOACs), a enoxaparina não atravessa a barreira placentária de forma significativa, sendo segura para o bebê.
A Justiça brasileira tem sido firme ao condenar planos de saúde que negam a enoxaparina a gestantes de alto risco. O Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG), no processo nº 1.0000.24.314610-7/002, condenou uma operadora a fornecer enoxaparina 40 mg de uso diário a uma gestante com trombofilia e a pagar R$ 15.000,00 em danos morais. A 12ª Câmara Cível entendeu que a trombofilia gestacional, com risco de morte fetal, constitui uma complicação obstétrica gravíssima que exige atendimento de urgência.
É importante destacar que a gestante não pode ser obrigada a trocar a enoxaparina por outro anticoagulante. Os DOACs (como rivaroxabana e apixabana) são contraindicados na gravidez. A tentativa de substituição pela operadora, nesse caso, coloca em risco a vida da mãe e do bebê.
O plano pode alegar “uso domiciliar” para negar a enoxaparina sódica?
Uma das justificativas mais utilizadas pelas operadoras é a alegação de que a enoxaparina é um “medicamento de uso domiciliar” e, por isso, não estaria coberta pelo plano. Essa argumentação é abusiva.
A enoxaparina é um medicamento injetável, aplicado por via subcutânea. A aplicação domiciliar é uma forma de administração, não uma característica que exclui a cobertura. O fato de o paciente poder aplicar a injeção em casa não transforma o medicamento em um produto de “uso doméstico” sem cobertura.
A jurisprudência tem afastado essa tese de forma consistente. No caso julgado pelo TJMG (processo nº 1.0000.24.314610-7/002), o tribunal ressaltou que a operadora não comprovou que o medicamento era estritamente domiciliar e autogerido, nem ofereceu a aplicação diária em sua rede ambulatorial credenciada como alternativa.
Quanto custa a enoxaparina sódica e por que a cobertura é essencial?
O custo da enoxaparina é um fator relevante para o paciente, especialmente quando o tratamento é prolongado. Os preços variam conforme a marca e a concentração:
- Clexane 40 mg (marca de referência, 2 seringas): entre R$ 115,00 e R$ 175,00.
- Clexane 60 mg (2 seringas): aproximadamente R$ 188,00.
- Genéricos e similares (Heptron, Cutenox, Versa, Heparinox): podem apresentar preços inferiores ao da marca de referência, variando conforme a farmácia e a região.
O tratamento prolongado com enoxaparina, como ocorre na gestação com trombofilia (uso diário durante meses), pode custar milhares de reais ao longo do período. Para uma gestante que utiliza 40 mg diariamente durante sete meses, o custo pode superar R$ 12.000,00 apenas com o medicamento na marca de referência. Com os genéricos, o valor pode ser menor, mas ainda assim representa um peso significativo no orçamento familiar.
Essa é uma razão adicional pela qual a cobertura pelo plano de saúde é essencial. O paciente paga mensalidades justamente para ter acesso ao tratamento quando precisa.
O que fazer quando o plano de saúde negar a enoxaparina sódica?
Se o seu plano de saúde negou a cobertura da enoxaparina, siga estes passos:
1. Solicite a negativa por escrito. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS obriga a operadora a fornecer, em até 24 horas, a justificativa formal e detalhada da negativa, com a indicação do dispositivo contratual ou regulamentar que fundamenta a recusa.
2. Reúna a documentação médica completa. Obtenha do seu médico um relatório detalhado contendo o diagnóstico (com CID), a indicação da enoxaparina sódica (com o nome do princípio ativo e, se for o caso, a marca prescrita), a justificativa clínica para o uso, a posologia, o tempo previsto de tratamento e a razão pela qual outros anticoagulantes não são adequados para o seu caso.
3. Busque orientação jurídica especializada. Com a negativa por escrito e o laudo médico em mãos, um advogado especializado em Direito da Saúde pode avaliar o caso e, se necessário, requerer uma liminar judicial para garantir o fornecimento imediato do medicamento. Em casos urgentes, como gestação de alto risco e trombose aguda, a liminar pode ser obtida em poucas horas, inclusive pelo plantão judiciário.
Conclusão:
A negativa do plano de saúde para o fornecimento da enoxaparina sódica é, na grande maioria dos casos, abusiva e contrária à legislação vigente. O paciente que precisa desse medicamento, seja por trombose, gestação de alto risco ou qualquer outra condição clínica, tem respaldo na lei e na jurisprudência para exigir a cobertura. Se o seu plano negou a enoxaparina, procure um advogado especializado para garantir o seu direito ao tratamento.
Sofia Ribeiro
Advogada sócia do escritório Ribeiros Advocacia e Consultoria Jurídica, com atuação em Direito Médico e da Saúde.
