Entenda as diferenças entre Plano de Saúde Individual, Coletivo e por Adesão
Entenda como o tipo de contrato pode influenciar na hora de garantir seus direitos.
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Ao contratar um plano de saúde, muitas pessoas não percebem que existem diferentes modalidades de contrato e como isso pode impactar diretamente seus direitos como consumidor, especialmente em caso de negativas de cobertura, reajustes ou cancelamentos unilaterais. Os planos de saúde podem ser classificados como individuais/familiares, coletivos empresariais ou coletivos por adesão. Cada um possui regras específicas e diferentes níveis de proteção jurídica.
Neste artigo você irá entender os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
Quais são os tipos de planos de saúde?
1. Plano de saúde individual ou familiar:
Esse tipo de contrato é feito diretamente entre a operadora de saúde e o consumidor (pessoa física), podendo incluir dependentes. É o tipo de plano mais protegido pela legislação e supervisionado com maior rigor pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Possui regras claras para reajustes e proíbe o cancelamento unilateral sem justa causa, o que dá mais segurança ao beneficiário.
2. Plano coletivo empresarial:
É contratado por uma empresa para seus colaboradores, podendo incluir dependentes. A empresa é a contratante formal, e o beneficiário é incluído como funcionário. Os direitos são menos protegidos e o reajuste não é regulado pela ANS. Além disso, o contrato pode ser cancelado a qualquer momento, desde que haja aviso prévio.
3. Plano coletivo por adesão:
É firmado por uma administradora de benefícios em nome de uma entidade de classe (como conselhos profissionais, sindicatos ou associações) e oferecido aos seus associados. Embora também tenha caráter coletivo, nem sempre o beneficiário tem ciência de que está sujeito a regras mais flexíveis, como reajustes elevados e possível cancelamento sem justificativa plausível, o que gera grande insegurança.
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Como o tipo de plano afeta seus direitos na Justiça?
O tipo de contrato impacta diretamente as chances de sucesso em ações judiciais contra operadoras de saúde. Veja como:
• Cancelamento unilateral do plano:
Individuais/familiares: a operadora não pode cancelar unilateralmente sem justa causa e sem prévio aviso. A Justiça costuma considerar tais cancelamentos abusivos.
Coletivos empresariais e por adesão: a operadora pode rescindir o contrato com base nas cláusulas contratuais e com aviso prévio, ou seja, é necessário uma notificação prévia, com 60 dias de antescedência. Mas há decisões judiciais favoráveis se o cancelamento prejudicar gravemente o tratamento do paciente, especialmente em casos graves ou urgentes.
• Reajuste dos Planos de Saúde:
Planos Individuais/Familiares: nos planos individuais ou familiares, quem regula o reajuste é a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Todos os anos, a ANS define um percentual máximo que as operadoras podem aplicar de aumento nesses contratos, considerando a variação das despesas assistenciais e a chamada inflação médica. Essa regulação oferece mais previsibilidade e proteção ao consumidor, evitando aumentos abusivos.
Para o ciclo de maio de 2024 a abril de 2025, por exemplo, o percentual autorizado pela ANS foi de 6,91%. Como a ANS fiscaliza e limita esse reajuste, os consumidores que possuem esse tipo de contrato costumam enfrentar aumentos mais controlados, ainda que anuais.
Planos Coletivos (empresariais ou por adesão): Nos planos coletivos, sejam eles empresariais ou por adesão, a situação é bem diferente. Nesse caso, o reajuste não é controlado pela ANS, o que significa que as operadoras de saúde têm liberdade para definir os percentuais de aumento. Esses reajustes são firmados por meio de negociação direta entre a operadora e a empresa contratante ou administradora de benefícios. Em geral, o valor do reajuste leva em consideração a chamada sinistralidade, que é o quanto os beneficiários utilizaram o plano no período anterior, além de outros fatores técnicos.
Como não há limite pré-estabelecido, os reajustes costumam ser muito superiores aos dos planos individuais, muitas vezes ultrapassando 15% ou até 20% ao ano. Isso gera grande instabilidade e imprevisibilidade para o consumidor, que muitas vezes sequer tem acesso aos critérios utilizados para justificar o aumento.
• Ações por negativa de cobertura:
Em todos os tipos de contrato o paciente pode entrar com ação judicial em caso de negativa indevida, desde que tenha prescrição médica e o tratamento esteja amparado pela legislação e pela medicina baseada em evidências.
O que fazer em caso de negativa do Plano de Saúde?
Independente do tipo de plano de saúde contratado, é comum que as Operadoras neguem procedimentos cirúrgicos, tratamentos e medicamentos que deveriam ser custeados obrigatoriamente. E uma negativa abusiva pode ser revertida na Justiça, tornando o custeio do tratamento obrigatório.
Nessas situações é importante seguir os passos:
1. Junte documentos médicos: relatório médico assertivo e detalhado, com laudos e exames médicos que demonstrem a necessidade do tratamento prescrito.
2. Junte a negativa de cobertura do tratamento médico, fornecida pelo Plano de Saúde e com a devida justificativa. Vale lembrar que o Plano de Saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Certifique-se de solicitar e obter esse documento.
• A justificativa de que o tratamento não está incluso contratualmente ou não está no Rol da ANS não são suficientes para que a Operadora do Plano de Saúde se recuse a arcar com os custos do tratamento.
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde, e conseguir o seu tratamento o mais rápido possível.
Conclusão:
Saber o tipo de plano de saúde que você possui é essencial para entender seus direitos. Os planos individuais têm regras mais protetivas, enquanto os coletivos, especialmente os por adesão, exigem maior atenção e monitoramento constante de reajustes e cláusulas abusivas.
Caso você enfrente negativa de cobertura, cancelamento indevido ou aumento abusivo, busque auxílio de um advogado especialista em Direito da Saúde. Assim, você poderá proteger seus direitos com base no tipo de contrato que assinou.
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