Entrei no plano de saúde: posso fazer cirurgia bariátrica?
Últimas Postagens:
Quem contrata um plano de saúde recentemente pode precisar cumprir períodos de carência antes de realizar a cirurgia bariátrica. Entretanto, a existência de obesidade não significa automaticamente que haverá carência de 24 meses. É necessário analisar a Declaração de Saúde, a existência de doença ou lesão preexistente e as regras previstas na Lei nº 9.656/98 e pela ANS.
Introdução
A cirurgia bariátrica representa uma importante alternativa para pacientes que convivem com obesidade grave e doenças associadas, especialmente quando tratamentos clínicos não apresentam resultados satisfatórios.
Entretanto, uma dúvida bastante comum surge logo após a contratação do plano de saúde:
“Entrei recentemente no plano. Posso fazer a cirurgia bariátrica ou preciso esperar?”
A resposta depende de diversos fatores, como:
• o tempo de contratação do plano;
• as carências previstas no contrato;
• a existência de doença ou lesão preexistente;
• a forma como foi preenchida a Declaração de Saúde.
Em muitos casos, a negativa da operadora não é definitiva e deve ser analisada individualmente.
A cirurgia bariátrica possui carência no plano de saúde?
Sim. Como regra geral, os planos de saúde podem estabelecer períodos de carência para determinados procedimentos, observando os limites previstos na Lei nº 9.656/98.
Tratando-se de cirurgia bariátrica, normalmente aplica-se a carência para procedimentos cirúrgicos eletivos, salvo hipóteses específicas previstas em lei ou no próprio contrato.
A obesidade é considerada doença preexistente?
Essa é uma das maiores dúvidas dos pacientes. A resposta é: nem sempre.
Para que exista uma doença ou lesão preexistente (DLP), é necessário que o beneficiário já soubesse da condição no momento da contratação do plano e informasse essa informação na Declaração de Saúde.
Ou seja, o simples fato de uma pessoa ser obesa não significa automaticamente que haverá aplicação da Cobertura Parcial Temporária. Cada situação deve ser analisada individualmente.
O que é a Cobertura Parcial Temporária (CPT)?
A Cobertura Parcial Temporária (CPT) é uma restrição permitida pela legislação para doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário.
Durante esse período, que pode durar até 24 meses, a operadora pode suspender apenas a cobertura de:
• procedimentos cirúrgicos;
• procedimentos de alta complexidade;
• leitos de alta tecnologia,
• desde que relacionados exclusivamente à doença preexistente declarada.
Após esse prazo, a cobertura passa a ser integral.
Ficou com alguma dúvida?
Converse com o nosso time de especialistas no assunto.
O plano pode negar a bariátrica por dois anos?
Depende. A operadora somente pode aplicar a Cobertura Parcial Temporária quando estiverem presentes os requisitos previstos na legislação. Isso significa que não basta afirmar que o paciente é obeso.
É necessário analisar, entre outros aspectos:
• se havia conhecimento da doença na contratação;
• se a condição foi declarada;
• se houve oferta regular da CPT;
• se o procedimento está relacionado diretamente à doença declarada.
Em muitos casos, a negativa automática pode ser indevida.
E se eu não sabia que tinha uma doença relacionada à obesidade?
Essa situação é relativamente comum. Alguns pacientes descobrem apenas após a contratação do plano que possuem doenças associadas à obesidade, como apneia do sono, hipertensão, diabetes tipo 2, esteatose hepática, entre outras comorbidades.
Nessas hipóteses, a operadora não pode simplesmente presumir que o consumidor tinha conhecimento prévio da doença.
Caso alegue omissão de doença preexistente, cabe à operadora demonstrar que o beneficiário já tinha conhecimento da condição antes da contratação.
O que fazer se o plano de saúde negar
Solicitar a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
Pedir um parecer médico detalhado: Solicite ao seu médico um laudo detalhado, incluindo histórico clínico, tratamentos anteriores, CID, laudos e exames que comprovem a necessidade do tratamento. Além de demonstrar os riscos caso o tratamento não seja realizado. Em caso de urgência e emergência, peça para o médico deixar bem claro no relatório. Quanto mais detalhado, melhor!
Buscar orientação jurídica: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
Por que buscar um advogado especializado em Direito da Saúde?
Negativas relacionadas à cirurgia bariátrica costumam envolver questões técnicas sobre:
• carência contratual;
• doença preexistente;
• Cobertura Parcial Temporária;
• normas da ANS;
• Lei nº 9.656/98.
Uma análise jurídica especializada pode identificar se a restrição aplicada pelo plano está de acordo com a legislação ou se houve abuso na negativa.
Conclusão
Entrar recentemente em um plano de saúde não significa que a cirurgia bariátrica será automaticamente negada.
A cobertura depende da análise das carências contratuais, da eventual existência de doença ou lesão preexistente e do cumprimento das regras previstas pela legislação e pela ANS.
Por isso, diante de uma negativa, é fundamental avaliar cuidadosamente as circunstâncias do caso antes de concluir que o procedimento realmente não pode ser realizado.
Precisa de ajuda?
Converse com o nosso time de especialistas no assunto.
Bianca Ribeiro
Autora - OAB: 71581 - DF
