Epifisiodese deve ser custeada pelo Plano de Saúde?
Entenda a cobertura obrigatória e como garantir a cirurgia ortopédica do seu filho
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Sim, o plano de saúde deve custear a Epifisiodese quando há indicação médica fundamentada. O procedimento está expressamente incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, com cobertura obrigatória para todos os planos com segmentação hospitalar. A cobertura inclui o ato cirúrgico e todos os materiais de fixação óssea prescritos pelo ortopedista (como placas em oito e parafusos).
O que é a Epifisiodese e quando é indicada
A Epifisiodese é cirurgia ortopédica pediátrica que consiste em desacelerar ou interromper o crescimento de uma placa epifisária (placa de crescimento) em um osso longo. As placas epifisárias são regiões de cartilagem localizadas nas extremidades dos ossos longos responsáveis pelo crescimento em comprimento durante a infância e adolescência. Atuando diretamente nessas placas, o cirurgião consegue corrigir deformidades enquanto a criança ainda está em fase de crescimento.
Principais indicações:
Discrepância de comprimento dos membros inferiores, em que uma perna é significativamente mais curta que a outra. O cirurgião realiza a epifisiodese no lado mais longo para que o crescimento da perna mais curta “alcance” a outra. Deformidades angulares como joelho valgo (pernas em “X”) ou joelho varo (pernas arqueadas) que não se corrigem espontaneamente e comprometem a marcha e a postura da criança. Outras deformidades ósseas congênitas ou adquiridas que podem ser corrigidas durante o crescimento.
Por que o momento é crucial:
O ortopedista pediátrico calcula o momento ideal da cirurgia com base na idade óssea da criança, determinada por radiografia do punho. Se a cirurgia for realizada muito cedo, a correção pode ser excessiva. Se for realizada muito tarde, as placas de crescimento já terão fechado e a cirurgia não terá efeito. Essa janela terapêutica limitada torna qualquer atraso causado pela operadora potencialmente irreversível.
Técnicas cirúrgicas:
Existem diferentes técnicas, incluindo uso de placas em oito (eight-plates) com parafusos que modulam o crescimento de forma temporária e reversível, grampeamento epifisário e destruição mecânica definitiva da placa de crescimento. A escolha da técnica depende da causa, da magnitude da deformidade e do potencial de crescimento restante, sendo decisão exclusiva do ortopedista pediátrico.
Epifisiodese no Rol da ANS: cobertura obrigatória
A Epifisiodese está expressamente incluída no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, com codificação específica na tabela TUSS. Isso significa que o procedimento possui cobertura obrigatória por todos os planos com segmentação hospitalar quando houver indicação médica fundamentada.
A inclusão no Rol garante que a operadora não pode alegar ausência de previsão contratual para negar o procedimento, questionar a necessidade da cirurgia quando o ortopedista pediátrico a indica com justificativa técnica, criar critérios adicionais não previstos pela ANS para autorização nem estabelecer prazos superiores ao previsto pela RN 566/2022 (21 dias úteis para eletivos, 24 horas para urgências).
A cobertura inclui materiais de fixação:
Conforme a Lei 9.656/98 (art. 12, II, “d”), os planos devem cobrir próteses, órteses e materiais ligados ao ato cirúrgico. As placas em oito, parafusos e demais materiais de fixação óssea utilizados na Epifisiodese são parte indissociável do procedimento e têm cobertura obrigatória. O plano não pode autorizar a cirurgia e negar os materiais prescritos pelo ortopedista.
A urgência da janela de crescimento
A Epifisiodese possui uma particularidade que a diferencia da maioria dos outros procedimentos cobertos pelo plano: existe uma janela biológica limitada para sua realização. Adiar o procedimento por conta de entraves administrativos da operadora pode resultar em sequelas permanentes para a criança.
Se a cirurgia não for realizada no momento calculado pelo ortopedista, o fechamento natural das placas de crescimento pode inviabilizar a correção da deformidade por essa técnica, obrigando o paciente a se submeter futuramente a procedimentos muito mais invasivos e complexos, como osteotomias com fixadores externos.
Quando o ortopedista documenta que a cirurgia precisa ser realizada em prazo específico (por exemplo, nos próximos 2-3 meses antes do fechamento das placas), qualquer demora injustificada do plano configura urgência médica que justifica concessão de liminar em 24-48 horas.
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Negativas ilegais das operadoras
Planos negam a cirurgia alegando que o procedimento não seria urgente. Quando o ortopedista documenta a janela de crescimento e o risco de perda da oportunidade terapêutica, a negativa baseada em alegação de eletividade é abusiva. A urgência biológica da Epifisiodese é diferente da urgência médica convencional: não é risco de morte imediato, mas risco de dano irreversível ao desenvolvimento esquelético da criança.
Algumas operadoras solicitam junta médica para contestar indicação do ortopedista pediátrico. Quando há indicação médica fundamentada com exames de imagem demonstrando a deformidade e cálculo da idade óssea, a exigência de junta médica como mecanismo protelatório é prática abusiva que pode comprometer a janela terapêutica.
Planos podem questionar se ambos os segmentos operados (fêmur e tíbia) precisam ser tratados na mesma cirurgia. A decisão sobre quantos e quais segmentos precisam ser abordados é técnica e exclusiva do ortopedista. Separar a cirurgia em duas etapas quando o médico indica procedimento único expõe a criança a duas anestesias e duas internações desnecessárias.
O que fazer se o plano de saúde negar
1. Solicite a justificativa por escrito:
O plano de saúde é obrigado a fornecer documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme a Resolução Normativa 566/2022 da ANS. Negativas verbais ou por telefone não têm validade jurídica. Exija sempre por escrito com número de protocolo. Se o plano autorizou a cirurgia mas negou ou modificou os materiais, exija justificativa escrita para a substituição.
2. Peça um parecer médico detalhado:
Solicite ao ortopedista pediátrico um laudo completo contendo diagnóstico com CID e descrição da deformidade, indicação da Epifisiodese com justificativa técnica, especificação dos materiais de fixação necessários (tipo de placa, parafusos), idade óssea da criança documentada por radiografia do punho, cálculo do momento ideal para a cirurgia e prazo máximo para realização e riscos da não realização ou do adiamento (fechamento das placas de crescimento, necessidade de cirurgias mais invasivas no futuro).
3. Busque orientação jurídica especializada:
Um advogado especializado em Direito à Saúde conhece as Leis específicas, jurisprudências sobre Epifisiodese, os fundamentos para obtenção de liminar urgente. Em casos com documentação completa e janela terapêutica documentada, é possível obter liminar em 24 a 72 horas obrigando o plano a autorizar a cirurgia com todos os materiais prescritos.
Conclusão
O plano de saúde deve custear a Epifisiodese quando há indicação médica fundamentada pelo ortopedista pediátrico. O procedimento está expressamente no Rol da ANS com cobertura obrigatória para todos os planos hospitalares. A cobertura inclui integralmente o ato cirúrgico e todos os materiais de fixação óssea prescritos, conforme Lei 9.656/98.
A particularidade desse procedimento é a janela biológica limitada: se não realizado no momento correto, a correção torna-se impossível por essa técnica, obrigando cirurgias futuras mais invasivas. A escolha da técnica e dos materiais é prerrogativa exclusiva do ortopedista. Negativa ou adiamento injustificado configura prática abusiva com potencial de dano irreversível ao desenvolvimento da criança. Diante de recusa, buscar imediatamente orientação jurídica especializada.
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Bianca Ribeiro
Autora - OAB: 71581 - DF
