Erlotinibe (Tarceva®): deve ser custeado pelo Plano de Saúde?
Entenda os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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Receber um diagnóstico de câncer de pulmão ou de pâncreas já representa, por si só, um momento de extrema fragilidade para o paciente e sua família. Quando a isso se soma a negativa do plano de saúde em fornecer o medicamento prescrito pelo oncologista, o sofrimento se multiplica e o tempo, nesses casos, é um fator determinante para a sobrevida.
O erlotinibe, conhecido comercialmente como Tarceva®, é um medicamento de alto custo pertencente à classe dos inibidores de tirosina quinase. Seu uso é consagrado na medicina oncológica, e mesmo com o registro na ANVISA, muitos Planos negam o fornecimento com as mais diversas justificativas.
Neste artigo serão esclarecidos os direitos do paciente e como reagir diante de um negativa abusiva, para garantir o tratamento custeado pelo Plano.
O que é o Erlotinibe e para que é utilizado?
O erlotinibe é um agente antineoplásico que atua bloqueando o receptor do fator de crescimento epidérmico, conhecido pela sigla EGFR. Esse receptor, quando mutado ou superexpresso, estimula o crescimento desordenado das células tumorais. Ao inibir sua atividade, o erlotinibe reduz a proliferação celular e induz a morte das células cancerígenas em tumores que apresentam essa característica molecular.
No câncer de pulmão do tipo não pequenas células, o erlotinibe é indicado especialmente para pacientes com mutação positiva no gene EGFR, sendo considerado tratamento de primeira ou segunda linha a depender do estadiamento e do histórico terapêutico do paciente.
No câncer de pâncreas, é utilizado em combinação com gencitabina em casos específicos. Em ambas as situações, a prescrição é realizada pelo médico oncologista com base em critérios clínicos e moleculares rigorosos.
Trata-se, portanto, de um medicamento com indicação clínica sólida, respaldada por ampla literatura científica, registrado na ANVISA e reconhecido pelos principais protocolos oncológicos nacionais e internacionais.
Entenda: O erlotinibe, comercializado sob o nome Tarceva®, é um medicamento oncológico utilizado no tratamento do câncer de pulmão e do câncer de pâncreas. Quando prescrito por médico oncologista, o plano de saúde tem obrigação legal e jurisprudencial de custear o tratamento, independentemente de o medicamento ser oral ou de uso domiciliar. A negativa do plano configura, na maioria dos casos, conduta abusiva passível de reversão judicial.
Por que os planos negam o Erlotinibe (Tarceva)?
Os Planos de Saúde negam o custeio do medicamento com as mais diversas justificativas.
• “Medicamento de Uso domiciliar”: essa justificativa não é suficiente para negar o custeio do medicamento, pois há o entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que medicamentos oncológicos, independentemente de sua via de administração, devem ser fornecidos pelo Plano de Saúde.
• “Medicamento fora das diretrizes de uso ou fora do Rol da ANS”: O medicamento está expresso no Rol da ANS para “Câncer de pulmão de não pequenas células não escamoso“, e nesse caso, deve ser custeado obrigatoriamente. Entretanto, atualmente, o Rol da ANS é entendido como uma referência mínima, e não um limitador, dessa forma, não pode limitar o melhor tratamento ao paciente.
Quando houver indicação médica para outro diagnóstico, o medicamento também pode ser custeado pelo Plano.
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O plano de saúde deve custear o (Tarceva®)?
Sim, o plano de saúde deve custear o Erlotinibe (Tarceva®) quando há prescrição médica fundamentada para a indicação prevista no Rol da ANS.
Como informado, as indicações presentes no Rol da ANS são de cobertura obrigatória. Ou seja, para “Câncer de pulmão de não pequenas células não escamoso”.
• Indicações fora do Rol da ANS: o plano deve custear?
Sim, quando houver indicação médica detalhada. O Rol da ANS é apenas uma referência mínima e não pode limitar o melhor tratamento ao paciente. Quando houver indicação médica detalhada e registro do medicamento na ANVISA, a cobertura pode ser exigida judicialmente, atendendo a alguns requisitos:
• Prescrição médica fundamentada do oncologista, com justificativa clínica detalhada;
• Diagnóstico confirmado;
• Comprovação de eficácia do tratamento com base em evidências científicas reconhecidas, com plano terapêutico individualizado;
• Registro do medicamento na ANVISA para a indicação pleiteada;
O médico é quem deve determinar o melhor tratamento ao paciente, e não o Plano.
A prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica e do Plano de Saúde, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
Ou seja, o Plano de Saúde não pode determinar ou impor um tratamento ao paciente com base nos custos. Se houve a indicação do Erlotinibe, deve haver o cuteio.
Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do medicamento prescrito, Erlotinibe (Tarceva).
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
É possível uma medida liminar para que o medicamento seja custeado imediatamente?
Sim, é plenamente possível obter liminar judicial que obrigue o plano de saúde a custear imediatamente o medicamento, sem necessidade de aguardar o final do processo judicial.
Em casos oncológicos, a concessão de liminares é comum quando há prescrição médica adequadamente fundamentada. A jurisprudência brasileira é pacífica no sentido de que pacientes com câncer têm absoluta prioridade.
O tratamento oncológico segue cronogramas rigorosos estabelecidos por protocolos científicos. O atraso no início da radioterapia pode resultar em progressão tumoral, redução das chances de controle da doença e morte.
A importância da assessoria jurídica especializada:
Advogado especializado em Direito da Saúde conhece requisitos para liminares em casos hematológicos, domina argumentação sobre medicamentos expressamente previstos no Rol da ANS, e tem experiência na obtenção de liminares urgentes.
Conclusão:
O erlotinibe está no Rol da ANS. Para os pacientes com câncer de pulmão de não pequenas células não escamoso, metastático ou irressecável, com mutação nos éxons 19 ou 21, a cobertura é obrigatória e não admite recusa legítima. A negativa do plano, nesse cenário, não é apenas injusta, é ilegal.
O direito à saúde é um direito fundamental protegido pela Constituição Federal, e os mecanismos jurídicos disponíveis no Brasil permitem que o paciente acesse o tratamento de forma célere, mesmo diante da resistência do plano de saúde. Se você recebeu uma negativa de custeio, busque um advogado especializado.
Sofia Ribeiro
Autora - OAB: 71615-DF
