Exame negado pelo plano de saúde? Saiba o que fazer
Entenda os seus direitos e o que fazer após uma negativa de custeio.
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Receber a notícia de que um exame médico foi negado pelo plano de saúde é uma situação angustiante, especialmente quando o procedimento é essencial para o diagnóstico ou acompanhamento de uma doença. Infelizmente, essa prática é mais comum do que deveria e atinge pacientes de todas as idades.
O que muitos não sabem é que nem toda negativa do plano de saúde é legal. Pelo contrário: em diversos casos, a recusa viola o direito do consumidor e o direito fundamental à saúde.
Neste artigo, você vai entender por que os planos negam exames, quando essa negativa é abusiva e o que fazer para garantir o seu direito.
Por que os Planos de Saúde negam exames?
As negativas de exames costumam ser justificadas com argumentos como:
• Exame não previsto no Rol da ANS;
• Alegação de que o exame é “experimental”;
• Ausência de cobertura contratual;
Necessidade de cumprir carência;
Exigência de diretrizes ou protocolos internos;
Indicação de exame alternativo.
Essas justificativas, porém, nem sempre são válidas, especialmente quando o exame é indispensável para o diagnóstico ou tratamento.
O plano de saúde pode negar exame prescrito pelo médico?
Em regra, não. Quando um exame é prescrito pelo médico assistente, o plano de saúde não pode substituir essa indicação por critérios administrativos próprios. Cabe ao médico, e não à operadora, definir qual exame é necessário para avaliar a saúde do paciente.
A Justiça entende que o plano de saúde não pode interferir na conduta médica, sob pena de colocar o paciente em risco.
Devem ser custeados todos os exames presentes no Rol da ANS, que é uma lista de coberturas mínimas que devem ser fornecidas pelos Planos de Saúde. Se o exame estiver presente no rol, e houver a indicação médica para o exame, este deverá ser custeado.
E o exame fora do Rol da ANS pode ser negado?
Não necessariamente. O Rol da ANS representa cobertura mínima obrigatória, e não uma lista fechada de todos os exames possíveis.
Se o exame for:
• Necessário para diagnóstico ou acompanhamento;
• Indicado de forma fundamentada pelo médico;
• Relacionado a doença coberta pelo contrato,
a negativa baseada exclusivamente no Rol costuma ser considerada abusiva.
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Recebi uma Negativa do meu Plano de Saúde, e agora?
Nessa situação, é relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, e o pedido do exame, demonstrando a necessidade da sua realização.
Assim como, é necessátio ter em mãos também a negativa de cobertura do exame, por escrito. O plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Certifique-se de solicitar e obter esse documento.
É importante ressaltar que a justificativa de que o exame indicado não se encontra no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não é suficiente para que a operadora do plano de saúde se recuse a arcar com os custos.
Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
É possível conseguir liminar para realizar o exame?
Sim. Quando o exame é essencial e a demora pode causar prejuízo à saúde do paciente, a Justiça costuma conceder liminar, determinando a autorização imediata.
Isso ocorre com frequência em casos de:
• Suspeita ou acompanhamento de câncer;
• Doenças neurológicas;
• Doenças raras;
• Situações de urgência ou risco de agravamento.
O plano pode ser obrigado a reembolsar o exame pago pelo paciente?
Sim. Se o paciente realizou o exame por conta própria devido à negativa indevida do plano, é possível buscar o reembolso, inclusive integral, desde que comprovada a necessidade e a abusividade da recusa do Plano.
É importante que o beneficiário do Plano, ao arcar com o exame de forma particular, guarde as notas fiscais e documentos que comprovem os gastos, como comprovantes de pagamento, entre outros. Dessa forma, é possível buscar o reembolso judicialmente.
Conclusão:
Ter um exame negado pelo plano de saúde não significa que o paciente deve aceitar a decisão passivamente. Quando há prescrição médica e necessidade clínica, a negativa costuma ser ilegal. Nessas situações, é possível exigir a autorização do exame ou o reembolso dos valores pagos, inclusive por meio de ação judicial com pedido de liminar.
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