O que diz a Lei e a Jurisprudência?

A Lei 9.656/1998 (Lei que regulamenta os planos de saúde) determina que as operadoras devem custear tratamentos de enfermidades catalogadas na CID – Classificação Internacional de Doenças. Ou seja, se a doença que você procura tratamento estiver na lista CID, o tratamento deve ser coberto, inclusive seus exames.

O consumidor tem direito ao método mais avançado e eficaz, desde que indicado clinicamente. E a exclusão genérica viola a regra de cobertura de doenças e tratamentos reconhecidos e o princípio da boa-fé objetiva do contrato.

O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. Ou seja, o plano não pode negar um tratamento para uma doença coberta em contrato. 

A Lei 14.454/2022 também demonstra que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, é uma referência mínima e os planos de saúde podem custear exames, tratamentos que não estejam listados, quando preencherem alguns requisitos como: 

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou 

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 

Portanto, mesmo nos casos em que o exame não esteja listado no Rol da ANS, pode ser custeado pelo plano de saúde quando cumprir esses requisitos e o paciente tiver uma prescrição médica detalhada demonstrando a necessidade. 

Os Tribunais têm entendido que é função do médico indicar o tratamento adequado ao paciente, sendo ilícito que a operadora de saúde estabeleça empecilhos indevidos e injustos que possuam objetivos puramente financeiros.

Vejamos decisão (31/07/2025) recente do Tribunal de Justiça de São Paulo – TJSP que obriga o plano de saúde a custear o exame: 

O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) manteve sentença que condenou plano de saúde a autorizar e custear o exame genético Oncotype DX, utilizado para elucidação diagnóstica e definição de tratamento oncológico personalizado. A operadora havia negado cobertura, mas a recusa foi considerada abusiva.

A Corte destacou que o exame foi expressamente indicado por médico assistente e é amplamente reconhecido pela comunidade científica, inclusive com Nota Técnica favorável do NAT-Jus no caso concreto e em casos análogos. Também foi reconhecido o preenchimento dos requisitos do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022, que autoriza cobertura de procedimentos fora do rol da ANS quando houver indicação clínica, comprovação de eficácia, inexistência de alternativa terapêutica e recomendação por órgão técnico.

A decisão seguiu precedentes do próprio TJSP e reforçou que a negativa de custeio em tais condições viola a boa-fé contratual e o direito à saúde, sendo inadmissível quando o exame é essencial para definição de conduta médica segura e eficaz. (TJSP;  Apelação Cível 1060250-73.2023.8.26.0002; Relator (a): Alexandre Coelho; Órgão Julgador: Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma I (Direito Privado 1); Foro Regional II – Santo Amaro – 13ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/07/2025; Data de Registro: 31/07/2025)

Essa decisão mostra que é abusiva a negativa de custeio do exame Oncotype DX quando houver prescrição médica fundamentada, respaldo científico.