Entendimento dos Tribunais sobre o tema:

A jurisprudência é pacífica no sentido de que o plano de saúde não pode interferir na conduta médica nem negar exame essencial ao diagnóstico e tratamento do paciente.

Tribunais estaduais também têm confirmado esse entendimento, obrigando operadoras a custear o PET Scan quando há indicação médica fundamentada e risco à saúde do paciente.

Vejamos entendimento do Tribunal de São Paulo:

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. EXAME MÉDICO. NEGADO PROVIMENTO. I. Caso em Exame 1. Agravo de instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica S/A contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência para custeio de exame PET-CT SCAN ONCOLÓGICO prescrito à autora, diagnosticada com Linfoma de Hodgkin em tratamento quimioterápico. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar a probabilidade do direito da autora à cobertura do exame prescrito, mesmo não constando no rol taxativo da ANS, à luz do Código de Defesa do Consumidor e da jurisprudência vigente. III. Razões de Decidir 3. A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, que assegura a cobertura de exames indicados por médico assistente, quando relacionados a enfermidades cobertas pelo contrato. 4. A negativa de cobertura do exame, indicado para avaliar a eficácia do tratamento, contraria o princípio da boa-fé e equilíbrio contratual, conforme entendimento sumular desta Corte. IV. Dispositivo e Tese 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A cobertura de exames prescritos por médico assistente é devida quando relacionados a enfermidades cobertas pelo contrato. 2. A negativa de cobertura, sem justificativa plausível, viola o princípio da boa-fé contratual.  (TJSP;  Agravo de Instrumento 2339716-87.2024.8.26.0000; Relator (a): Vitor Frederico Kümpel; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Lins – 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 10/12/2024; Data de Registro: 10/12/2024).

O que fazer diante de  uma negativa de custeio?

Diante de uma situação angustiante como a negativa do custeio de um exame essencial, é importante conhecer os seus direitos, e saber como garantí-los. Especialmente quando se trata situações de urgência.

 Desta forma, se você recebeu uma negativa de custeio, atente-se aos passos:

1. Junte documentos médicos: relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que demonstrem a necessidade do exame, do diagnóstico e a urgência (se houver). 

2. Obtenha a negativa de cobertura do exame fornecida pelo Plano e com a devida justificativa. Vale lembrar que o Plano de Saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 

3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. 

Através de uma ação judicial o Plano pode ser obrigado a arcar com os custos do exame e o tratamento necessário.

E se o exame foi custeado de forma particular, após a negativa?

Não é raro que após a negativa de custeio do Plano e diante da situação de urgência e necessidade de um diagnóstico rápido, a família arque com os custos do exame de forma particular. 

Diante desse cenário, e da negativa abusiva do Plano, é possível buscar o reembolso dos valores judicialmente, pois de acordo com a Lei e os entendimentos judiciais, o exame deveria ter sido custeado. Portanto, nesses casos, é importante reunir alguns documentos:

• Negativa do Plano de Saúde, com a devida justificativa;

• Laudos médicos,e relatórios médicos que indicam a necessidade do exame, e a urgência da realização.

• Notas fiscais de todos os gastos com o exame e equipe médica. Junte todos os documentos para comprovar e buscar o reembolso.

Depois,  procure o auxílio de um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, é o profissional mais indicado, para na Justiça, buscar o reembolso dos valores e uma indenização por danos morais, devido à todo o estresse e angústia passados pela família. 

Conclusão:

O PET Scan é um exame indispensável em diversas doenças graves, especialmente no diagnóstico e acompanhamento de câncer, e deve ser custeado pelo plano de saúde sempre que houver prescrição médica fundamentada.

Negar o exame é abusivo e ilegal, e o paciente pode buscar a Justiça para garantir seu direito, inclusive com pedido de liminar para realização imediata.

Em casos assim, o apoio de um advogado especialista em Direito da Saúde é essencial para assegurar que o plano cumpra sua obrigação e o paciente tenha acesso ao diagnóstico rápido e preciso.