Exemestano (Aromasin) e o custeio pelo Plano de Saúde
Saiba os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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O Exemestano (Aromasin) é um inibidor esteroidal irreversível da aromatase utilizado no tratamento hormonal do câncer de mama receptor hormonal positivo em mulheres pós-menopáusicas. Apesar de estar expressamente previsto no Rol da ANS desde fevereiro de 2021 para múltiplas indicações em câncer de mama, pacientes ocasionalmente enfrentam negativas.
As operadoras alegam que seria medicamento de uso oral domiciliar sem cobertura obrigatória ou que haveria necessidade de falha prévia com outros hormonioterápicos, criando obstáculos burocráticos. Entretanto, a negativa de cobertura, quando há prescrição fundamentada, é abusiva e ilegal.
Entenda: o plano de saúde deve custear o Exemestano (Aromasin), pois está previsto no Rol da ANS desde 2021 para tratamento de câncer de mama. A cobertura é obrigatória quando há prescrição médica fundamentada.
O que é o Exemestano (Aromasin) e para que serve:
O Exemestano, de acordo com a bula, é um inibidor esteroidal irreversível da aromatase, estruturalmente relacionado ao substrato natural androstenediona. Pertence à classe dos inibidores de aromatase de terceira geração, ao lado do anastrozol e letrozol (inibidores não esteroidais reversíveis).
• Como o Exemestano funciona:
Em mulheres pós-menopáusicas, a principal fonte de estrogênio circulante provém da conversão de andrógenos suprarrenais (androstenediona e testosterona) em estrogênios (estrona e estradiol) pela enzima aromatase nos tecidos periféricos (tecido adiposo, muscular, hepático). O Exemestano funciona como falso substrato para a aromatase, ligando-se irreversivelmente à enzima e inativando-a permanentemente. O Exemestano é administrado por via oral em comprimidos de 25 mg.
• Principais indicações aprovadas pela ANVISA e previstas no Rol da ANS:
1. Tratamento Adjuvante:
“Adjuvante em mulheres na pós-menopausa com tumor receptor hormonal positivo, seja de início imediato ou após 2-3 anos de tratamento com tamoxifeno.”
O tratamento adjuvante visa prevenir recidiva após cirurgia curativa do câncer de mama inicial. A hormonioterapia adjuvante padrão dura 5 anos. O Exemestano pode ser utilizado:
2. Câncer de Mama Metastático:
“Câncer de mama metastático em mulheres na menopausa, com tumores receptor hormonal positivo, seja em primeira linha, seja após falha de moduladores de receptor de estrogênio.”
Primeira linha: Exemestano pode ser usado como hormonioterapia inicial em doença metastática, especialmente em pacientes virgens de hormonioterapia ou que receberam tamoxifeno adjuvante há mais de 12 meses.
O Exemestano também pode ser usado em combinação com everolimus (inibidor de mTOR) em pacientes que progrediram com inibidores de aromatase não esteroidais (anastrozol/letrozol), prolongando tempo livre de progressão.
3. Terapia Pré-operatória (Neoadjuvante):
“Terapia pré-operatória em mulheres na pós-menopausa com câncer de mama localmente avançado receptor hormonal positivo, com a intenção de permitir cirurgia conservadora da mama.”
Todas essas indicações estão expressamente previstas no Rol da ANS desde 24/02/2021.
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O plano deve custear o Exemestano (Aromasin)?
Sim, quando há prescrição fundamentada para qualquer das três indicações previstas no Rol em mulheres pós-menopáusicas com câncer de mama receptor hormonal positivo.
• O Exemestano está no Rol da ANS?
Sim, o Exemestano consta expressamente no Rol de Procedimentos da ANS desde 24/02/2021 (incluído pela Resolução Normativa 465/2021). Indicações previstas no Rol da ANS:
• Câncer de Mama – Três Cenários:
1. Adjuvante em mulheres na pós-menopausa com tumor receptor hormonal positivo, seja de início imediato ou após 2-3 anos de tratamento com tamoxifeno;
2. Metastático em mulheres na menopausa, com tumores receptor hormonal positivo, seja em primeira linha, seja após falha de moduladores de receptor de estrogênio;
3. Pré-operatória em mulheres na pós-menopausa com câncer de mama localmente avançado receptor hormonal positivo, com intenção de permitir cirurgia conservadora.
Isso significa que para essas indicações, a cobertura é OBRIGATÓRIA quando há prescrição médica fundamentada.
• Para outras indicações que não estejam expressas no Rol da ANS: o Plano também pode ser obrigado a custear o medicamento. Isso porque o Rol da ANS é apenas uma referência e não pode limitar o melhor tratamento ao paciente. O medicamento possui registro na ANVISA e deve ser custeado quando houver indicação médica.
• “Medicamento oral não tem cobertura”: Falso. A RN 465/2021 expressamente incluiu o Exemestano nas “Terapias Antineoplásicas Orais para Tratamento do Câncer” com cobertura obrigatória. Não há distinção entre hormonioterapia oral e endovenosa.
A opinião do médico assistente possui autonomia sobre o Plano de Saúde.
A prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica, ou critérios administrativos e burocráticos do Plano de Saúde, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
Ou seja, se o médico que conhece o caso de perto, indicou um tratamento ou medicamento, deve ser custeado pelo Plano de Saúde.
Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do medicamento prescrito, Exemestano.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos e reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde.
É possível uma medida liminar para que o medicamento seja custeado imediatamente?
Sim, é plenamente possível obter liminar judicial que obrigue o plano de saúde a custear imediatamente o medicamento, sem necessidade de aguardar o final do processo judicial.
Em casos oncológicos, a concessão de liminares é comum quando há prescrição médica adequadamente fundamentada. A jurisprudência brasileira é pacífica no sentido de que pacientes com câncer têm absoluta prioridade.
O tratamento oncológico segue cronogramas rigorosos estabelecidos por protocolos científicos. O atraso no início da radioterapia pode resultar em progressão tumoral, redução das chances de controle da doença e morte.
A importância da assessoria jurídica especializada:
Advogado especializado em Direito da Saúde conhece requisitos para liminares, a legislação específica, a argumentação sobre medicamentos expressamente previstos no Rol da ANS, e tem experiência na obtenção de liminares urgentes, com a rapidez necessária.
Conclusão:
O plano deve custear Exemestano quando há prescrição fundamentada, pois o medicamento está no Rol da ANS, e a cobertura é obrigatória. A negativa configura prática abusiva. Pacientes possuem instrumentos jurídicos para garantir direitos de forma urgente, com a ajuda de uma equipe especializada.
Sofia Ribeiro
Autora - OAB: 71615-DF
