Exoma (WES): o plano de saúde é obrigado a cobrir exame genético?
Entenda os seus direitos e o que fazer após uma negativa de custeio.
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O Exoma Completo (WES – Whole Exome Sequencing) é um dos exames genéticos mais avançados da medicina moderna. Ele analisa milhares de genes simultaneamente, permitindo identificar mutações responsáveis por doenças raras e condições neurológicas complexas, muitas delas impossíveis de diagnosticar com exames tradicionais.
Apesar de sua importância clínica e da ampla indicação médica, muitos planos de saúde ainda negam o exame, alegando ausência no Rol da ANS, alto custo ou falta de obrigatoriedade contratual. No entanto, essas justificativas são frequentemente consideradas abusivas e podem ser revertidas judicialmente.
O plano de saúde pode ser obrigado a custear o Exoma (WES) quando o exame for indispensável para diagnóstico de doenças raras, síndromes genéticas, atraso no desenvolvimento, epilepsias, autismo e outras condições em que a investigação comum não foi conclusiva. A negativa baseada no Rol da ANS é considerada abusiva pelos tribunais.
O que é o Exoma (WES) e quando ele é indicado?
O Exoma é um exame de sequenciamento genético de alta precisão capaz de analisar todos os genes codificadores do indivíduo. Ele é utilizado principalmente quando há:
• Suspeita de doença rara;
• Autismo com sinais de origem genética;
• Epilepsia de difícil controle;
• Atraso no desenvolvimento neuropsicomotor;
• Regressão do desenvolvimento;
• Doenças metabólicas;
• Múltiplas malformações congênitas;
• Histórico familiar de doenças hereditárias.
Quando o paciente já passou por diversos exames tradicionais sem diagnóstico conclusivo, o WES se torna indispensável.
Quanto custa o Exoma no particular?
Os valores variam conforme o laboratório e o tipo de análise:
• Exoma Completo (WES): R$ 4.000 a R$ 9.000;
• Exoma Clínico (focado): R$ 3.000 a R$ 6.000;
• Exoma Trio: R$ 8.000 a R$ 12.000.
Justamente por ser um exame caro, a cobertura pelo plano é essencial para muitas famílias.
O plano de saúde é obrigado a custear o Exoma (WES)?
Sim, quando há indicação médica. A justificativa de que o procedimento não está no Rol da ANS não é suficiente para impedir a cobertura, já que o Rol é apenas uma referência mínima, e não pode limitar o melhor tratamento ao paciente.
Segundo a Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os Planos de Saúde, devem ser custeados tratamentos, e exames para diagnóstico para todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), incluindo o câncer, e doenças raras.
O por fim, o Superior Tribunal de Justiça já entendeu que Plano de Saúde deve cobrir exame genético quando médico assistente indicar existência de doença atual, especialmente se ainda existem dúvidas acerca do diagnóstico definitivo.
Vejamos o entendimento do STJ obrigando o convênio a custear o sequênciamento de Exoma:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO. ROL DA ANS. MITIGAÇÃO. POSSIBILIDADE. SEQUENCIAMENTO DE EXOMA. PACIENTE ACOMETIDO POR TRÊS TIPOS DE NEOPLASIA MALIGNA. AUSÊNCIA DE DIAGNÓSTICO. INVESTIGAÇÃO DE DOENÇAS GENÉTICAS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DE PROCEDIMENTOS. COBERTURA DEVIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A Segunda Seção, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, uniformizou o entendimento de ser o rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. “A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências” (REsp 2.037.616/SP, Relator para acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024). 3. A DUT vigente à época da negativa de cobertura do exame (RN-ANS n. 428/2017) previa expressamente a obrigatoriedade de cobertura de exames de sequenciamento genético, incluída a tecnologia de sequenciamento de exoma, para as condições genéticas listadas na DUT. 4. No caso, considerando os parâmetros fixados pela Segunda Seção nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, e embora o quadro clínico do paciente, acometido por três tipos distintos de neoplasias malignas, não esteja expressamente elencado na DUT, mostra-se devida a cobertura do exame, mormente considerando que o relatório do médico assistente indicou a existência de doença atual e a existência de dúvidas acerca do diagnóstico definitivo mesmo após a realização de outros exames convencionais. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (RELATOR : MINISTRO RAUL ARAÚJO – AgInt n° RECURSO ESPECIAL Nº 1915458 – SP. 2021/0005824-2).
Desta forma, se o exame foi indicado pelo médico, deve ser custeado pelo Plano de Saúde.
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Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de exames essenciais para diagnóstico e início de um tratamento adequado, que devem obrigatoriamente ser custeados. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. Nessa situação, é relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que demonstrem a necessidade do exame genético para diagnóstico e início do tratamento adequado.
2. Obtenha a negativa de cobertura do tratamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
Conclusão:
O Exoma (WES) é um exame essencial para diagnóstico de doenças raras, condições neurológicas complexas e síndromes genéticas. Quando há indicação médica, o plano de saúde deve cobrir o procedimento, e a negativa baseada no Rol da ANS é considerada abusiva. Caso o convênio recuse o exame, o paciente pode buscar seus direitos e obter autorização judicial em pouco tempo.
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