Fludarabina deve ser custeada pelo Plano de Saúde?
Entenda os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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A Fludarabina (fosfato de fludarabina) é análogo de purina antineoplásico administrado por via intravenosa, desenvolvido para tratamento de leucemia linfocítica crônica das células B. Aprovada pela Anvisa e utilizada desde os anos 1990, foi considerada um dos primeiros medicamentos realmente eficazes contra leucemia linfocítica crônica. O medicamento integra o histórico esquema FCR (fludarabina, ciclofosfamida e rituximabe), que revolucionou o tratamento da doença ao aumentar significativamente sobrevida de pacientes jovens.
Apesar da cobertura obrigatória, muitos pacientes enfrentam negativas. Operadoras alegam que seria medicamento de alto custo, que haveria alternativas terapêuticas disponíveis ou que paciente não atenderia critérios restritos do Rol. A negativa pode ser abusiva e ilegal.
O que é a Fludarabina?
A Fludarabina é análogo sintético de adenina, uma das bases nitrogenadas que compõem o DNA. Atua como antimetabólito inibindo síntese de DNA nas células leucêmicas. Após administração intravenosa, o fosfato de fludarabina é rapidamente desfosforilado no plasma para 2-fluoro-ara-A, que penetra nas células e é fosforilado pela enzima desoxicitidina quinase formando o metabólito ativo 2-fluoro-ara-ATP.
Esse metabólito ativo inibe múltiplas enzimas envolvidas na síntese e reparo de DNA, incluindo DNA polimerase alfa, ribonucleotídeo redutase e DNA primase, resultando em bloqueio da síntese de DNA e morte celular. A Fludarabina é particularmente eficaz contra linfócitos B, células que proliferam de forma descontrolada na leucemia linfocítica crônica.
Indicações aprovadas pela Anvisa:
Conforme bula aprovada pela Anvisa, a Fludarabina está indicada para tratamento inicial de pacientes com leucemia linfocítica crônica das células B (LLC) e para pacientes que não tenham respondido a, ou cuja doença tenha progredido, durante ou após pelo menos um tratamento padrão contendo um agente alquilante.
• Leucemia linfocítica crônica (LLC);
• Esquema FCR (Fludarabina + Ciclofosfamida + Rituximabe).
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O Plano de Saúde deve custear a Fludarabina?
Sim, o Plano deve custear o medicamento quando houver indicação médica detalhada.
Os medicamentos oncológicos injetáveis como a Fludarabina possuem cobertura obrigatória automática quando registrados na Anvisa, para as indicações previstas em bula. E ainda, o medicamento está previsto no Rol da ANS, e deve ser custeado obrigatoriamente.
E por fim, de acordo com a Lei dos Planos de Saúde (9.656/98) a cobertura é obrigatória pois o Plano deve custear o tratamento adequado para as doenças que possuem cobertura contratual, como o câncer.
Opinião do médico que acompanha o paciente deve prevalecer aos critérios administrativos do Plano de Saúde.
A prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica e aos critérios administrativos e burocráticos do Plano de Saúde, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
Ou seja, o Plano de Saúde não pode determinar ou impor um tratamento ao paciente com base nos custos. Se houver a indicação, deve ser custeada pelo Plano.
O Plano negou o medicamento, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do medicamento prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos.
É possível uma medida liminar para que o medicamento seja custeado imediatamente?
Sim, é plenamente possível obter liminar judicial que obrigue o plano de saúde a custear imediatamente o medicamento, sem necessidade de aguardar o final do processo judicial.
Em casos oncológicos, a concessão de liminares é comum quando há prescrição médica adequadamente fundamentada. A jurisprudência brasileira é pacífica no sentido de que pacientes com câncer têm absoluta prioridade.
O tratamento oncológico segue cronogramas rigorosos estabelecidos por protocolos científicos. O atraso no início da radioterapia pode resultar em progressão tumoral, redução das chances de controle da doença e morte.
A importância da assessoria jurídica especializada:
Advogado especializado em Direito da Saúde conhece requisitos para liminares em casos hematológicos, domina argumentação sobre medicamentos expressamente previstos no Rol da ANS, e tem experiência na obtenção de liminares urgentes.
Conclusão:
O plano de saúde deve custear Fludarabina quando há prescrição fundamentada para leucemia linfocítica crônica de células B. A Fludarabina é medicamento oncológico injetável registrado na Anvisa, portanto possui cobertura obrigatória automática para indicações previstas em bula, independentemente de estar listado expressamente no Rol da ANS.
A escolha do esquema terapêutico é prerrogativa exclusiva do médico hematologista, e a a negativa configura prática abusiva que viola direitos do paciente e pode comprometer chance de remissão da doença. Diante de recusa injustificada, o indicado é buscar imediatamente orientação jurídica especializada para proteger direito ao tratamento adequado.
Sofia Ribeiro
Autora - OAB: 71615-DF
