Galcanezumabe (Emgality®) e o custeio pelo Plano de Saúde
Entenda os seus direitos e o que fazer após uma negativa de custeio.
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A enxaqueca crônica é uma condição que impacta profundamente a qualidade de vida, causando crises frequentes, incapacidade laboral, dor intensa e sofrimento emocional. Nos últimos anos, novos medicamentos biológicos passaram a ser utilizados no tratamento preventivo, entre eles o Emgality® (galcanezumabe).
Apesar da eficácia comprovada, muitos pacientes enfrentam negativa do plano de saúde, geralmente sob a alegação de que o medicamento não consta no Rol da ANS ou que existem outras opções terapêuticas mais baratas. O que poucos sabem é que essa recusa nem sempre é legal.
Neste artigo, você vai entender quando o Emgality® deve ser custeado pelo plano de saúde e como agir diante da negativa.
O que é o Emgality® (Galcanezumabe)?
O Emgality® é um medicamento biológico cujo princípio ativo é o galcanezumabe, um anticorpo monoclonal indicado principalmente para:
• Prevenção da enxaqueca episódica e crônica;
• Redução da frequência e intensidade das crises;
• Melhora da qualidade de vida do paciente.
Ele atua bloqueando o CGRP (peptídeo relacionado ao gene da calcitonina), substância diretamente envolvida no mecanismo da dor da enxaqueca. O medicamento é administrado por injeção subcutânea, geralmente de forma mensal, conforme orientação médica.
Quando o Emgality® é indicado?
A indicação do Emgality® ocorre, em regra, nos casos em que o paciente apresenta enxaqueca frequente ou crônica, especialmente quando as crises são recorrentes, intensas e impactam diretamente a qualidade de vida.
O medicamento costuma ser prescrito quando há falha nos tratamentos convencionais, como analgésicos, preventivos tradicionais ou outras terapias que não trouxeram resultados satisfatórios. Também é indicado em situações em que o paciente desenvolve efeitos colaterais relevantes com outros medicamentos, impossibilitando a continuidade do tratamento anterior.
Nesses casos, a prescrição médica fundamentada é indispensável para demonstrar a real necessidade do Emgality®, pois é o médico assistente quem avalia o histórico clínico, a resposta a tratamentos anteriores e o impacto da doença na vida do paciente, definindo a conduta mais adequada para o caso concreto.
O Plano de Saúde é obrigado a custear o Emgality®?
Sim, quando houver indicação médica detalhada, o Plano é obrigado a custear o Emgality (Galcanezumabe) sempre que houver indicação médica fundamentada. Mesmo que o medicamento não esteja expressamente previsto no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Vale lembrar que o Rol é apenas uma referência, e não pode limitar o melhor tratamento ao paciente. Ou seja, a cobertura de procedimentos indicados por médico mesmo fora do Rol pode ocorrer desde que haja:
• Evidência científica da eficácia;
• Recomendação por órgãos reconhecidos (Conitec, entidades internacionais);
• Indicação por médico assistente.
Toda a medicação que possua registo na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeada pelo Plano, de acordo com a Lei 9.656/98. E o Emgality possui o registro, conferindo a eficácia e segurança do medicamento.
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O médico é quem deve determinar o melhor tratamento ao paciente, e não o Plano.
A prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica e do Plano de Saúde, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
Ou seja, o Plano de Saúde não pode determinar ou impor um tratamento ao paciente com base nos custos ou outro critério administrativo, burocrático.
Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do medicamento prescrito (Emgality).
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
• É importante ressaltar que a justificativa de que o medicamento prescrito não se encontram no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não é suficiente para que a operadora do plano de saúde se recuse a arcar com os custos.
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
Conclusão:
O Emgality® (galcanezumabe) é um medicamento moderno, eficaz e indicado para o tratamento preventivo da enxaqueca. Quando há prescrição médica e necessidade clínica comprovada, o plano de saúde deve custear o tratamento, ainda que o medicamento não conste expressamente no Rol da ANS. A negativa, nesses casos, é considerada abusiva e pode ser revertida judicialmente.
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