Ginecomastia: plano de saúde é obrigado a cobrir a cirurgia?
Entenda os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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Receber a negativa do plano de saúde para a cirurgia de ginecomastia é frustrante e, na maioria dos casos, completamente injusta. O argumento mais comum das operadoras é de que o procedimento seria “meramente estético”. Mas isso não corresponde à realidade clínica nem ao que determina a lei.
A ginecomastia é uma condição médica reconhecida, com código específico na Classificação Internacional de Doenças (CID), e a cirurgia para corrigi-la está expressamente incluída no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Neste artigo, você vai entender quando o plano é obrigado a cobrir, quais documentos são necessários e o que fazer se a operadora negar.
O que é ginecomastia e por que ela exige tratamento?
A ginecomastia é o aumento das glândulas mamárias em homens, causado por desequilíbrio hormonal, uso de determinados medicamentos, doenças endócrinas ou fatores genéticos. Diferente da pseudoginecomastia, que é o acúmulo de gordura na região peitoral, a ginecomastia verdadeira envolve tecido glandular e exige avaliação e tratamento médico específico.
Além do desconforto físico, como dor e hipersensibilidade na região, a condição provoca impacto direto na saúde emocional e social do paciente: baixa autoestima, isolamento, dificuldade de praticar atividades físicas e, em muitos casos, quadros de ansiedade e depressão. Por isso, o tratamento cirúrgico não é questão de vaidade. É uma necessidade de saúde.
Plano de saúde é obrigado a cobrir a cirurgia de ginecomastia?
Sim. A cirurgia de correção de ginecomastia está incluída no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, estabelecido pela Resolução Normativa nº 465/2021. Isso significa que todos os planos de saúde regulamentados são obrigados a cobrir o procedimento, desde que haja indicação médica.
A cobertura é obrigatória independentemente do tipo de plano contratado: individual, familiar ou empresarial.
A Lei nº 9.656/98 garante que planos de saúde devem cobrir os tratamentos das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). O Código de Defesa do Consumidor (CDC) também reforça que cláusulas ou práticas que limitem o tratamento essencial do consumidor são abusivas.
A indicação médica fundamentada, com suporte técnico-científico, confere presunção de adequação e abre caminho para tutela judicial em caso de negativa.
O que o plano normalmente alega para negar a cobertura?
Mesmo diante da obrigatoriedade legal, muitas operadoras tentam negar a cobertura alegando que a cirurgia seria estética. Essa negativa é, na maioria dos casos, abusiva. Os principais argumentos utilizados pelas operadoras são:
O primeiro é a alegação de caráter estético. As operadoras tentam enquadrar a cirurgia como procedimento exclusivamente voltado à aparência, ignorando os aspectos funcionais e psicológicos da condição. Esse argumento não se sustenta quando há laudo médico detalhado que comprova os impactos na saúde do paciente.
O segundo é a ausência de laudo suficiente. Algumas negativas se apoiam na fragilidade da documentação apresentada. Um relatório médico genérico, sem especificação do CID, dos sintomas e das repercussões funcionais e psicológicas, facilita a recusa da operadora.
O terceiro é a pseudoginecomastia. Quando o aumento mamário é causado exclusivamente por acúmulo de gordura, sem componente glandular, os planos costumam negar por entenderem que o procedimento tem caráter estético.
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O que diz a ANS sobre a cobertura?
A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS inclui expressamente a correção cirúrgica de ginecomastia no Rol de Procedimentos, com código TUSS específico. O procedimento foi incluído justamente por reconhecer suas repercussões físicas, psicológicas e sociais, afastando o argumento de que se trata de intervenção meramente estética.
O que fazer se o plano de saúde negar
Solicitar a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
Pedir um parecer médico detalhado: Solicite ao seu médico um laudo detalhado, incluindo histórico clínico, CID, laudos e exames que comprovem a necessidade do tratamento cirúrgico. Além de demonstrar os riscos caso o tratamento não seja realizado.
Buscar orientação jurídica: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
Ginecomastia após cirurgia bariátrica tem cobertura garantida?
Sim, de forma ainda mais robusta. Quando a ginecomastia é decorrente de perda acentuada de peso após cirurgia bariátrica, entra em cena o Tema 1.069 do Superior Tribunal de Justiça, que estabelece que as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas após a bariátrica integram o tratamento da obesidade mórbida e são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Nesse contexto, a ginecomastia unilateral ou bilateral causada pela perda de peso tem amparo jurídico reforçado, e a negativa do plano é especialmente difícil de ser mantida pelo judiciário.
Conclusão
Se o seu plano de saúde negou a cirurgia de ginecomastia alegando tratar-se de procedimento estético, saiba que essa recusa é, na maioria dos casos, ilegal. O procedimento consta no Rol de Procedimentos da ANS, a legislação é clara quanto à obrigação de cobertura e a jurisprudência dos tribunais brasileiros protege os pacientes que têm indicação médica.
O caminho para reverter essa situação passa por documentação médica bem estruturada e por orientação jurídica especializada. Na Ribeiros Advocacia, atuamos diretamente em casos de negativa de cobertura por planos de saúde, com experiência em obter liminares que garantem o acesso ao tratamento com a urgência que cada situação exige.
Entre em contato e agende uma consulta para que possamos avaliar o seu caso.
Bianca Ribeiro
Autora - OAB: 71581 - DF
