Plano de saúde negou o tratamento por HIFU? Saiba quais são os direitos do paciente
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O HIFU (Ultrassom Focalizado de Alta Intensidade) é uma tecnologia utilizada no tratamento de algumas doenças, especialmente do câncer de próstata. Quando existe indicação médica fundamentada, a negativa do plano de saúde pode ser considerada abusiva, principalmente se o procedimento for o mais adequado para o paciente.
Introdução
Os avanços da medicina têm permitido o desenvolvimento de tratamentos cada vez mais precisos e menos invasivos.
Um exemplo é o HIFU (High Intensity Focused Ultrasound), também conhecido como Ultrassom Focalizado de Alta Intensidade, tecnologia utilizada para destruir tecidos doentes sem necessidade de grandes incisões cirúrgicas.
Em determinados casos, o HIFU pode ser indicado para o tratamento do câncer de próstata localizado, além de possuir aplicações em outras doenças neurológicas e oncológicas. Apesar dos benefícios da técnica, muitos pacientes recebem a notícia de que o plano de saúde não irá autorizar o procedimento.
O que é o tratamento por HIFU?
O HIFU é uma tecnologia que utiliza ondas de ultrassom altamente concentradas para destruir tecidos específicos de forma precisa.
Ao focalizar energia em um ponto determinado, o procedimento provoca aquecimento controlado das células-alvo, preservando, sempre que possível, os tecidos saudáveis ao redor.
Por isso, o método é considerado minimamente invasivo e pode representar uma alternativa terapêutica em determinadas situações.
Para quais doenças o HIFU pode ser indicado?
A indicação depende da avaliação do médico especialista.
Entre as principais aplicações estão:
• câncer de próstata localizado;
• tremor essencial;
• doença de Parkinson, em casos específicos;
• determinados tumores;
• outras situações nas quais a tecnologia seja considerada adequada.
A escolha do tratamento leva em consideração o estágio da doença, a localização da lesão, as condições clínicas do paciente e os riscos e benefícios de outras terapias.
O plano de saúde deve cobrir o HIFU?
Quando existe indicação médica fundamentada, a cobertura pode ser obrigatória. Os planos de saúde não podem limitar o tratamento apenas porque existe outro procedimento disponível.
O aspecto mais importante é verificar qual técnica oferece maior benefício para aquele paciente específico.
A Lei 9.656/1998 (lei que regulamenta os planos de saúde) determina que as operadoras devem custear tratamentos de enfermidades catalogadas na CID – Classificação Internacional de Doenças, como é o caso das doenças para as quais o medicamento é indicado. Assim, quando o paciente se enquadra nos critérios técnicos e possui prescrição médica, a negativa pode ser considerada indevida.
Inclusive, a jurisprudência tem reconhecido que havendo indicação médica, o paciente tem direito ao tratamento considerado mais eficiente, não podendo a operadora impor método diverso apenas por critérios administrativos ou financeiros.
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O HIFU está no Rol da ANS?
Dependendo da indicação clínica, o procedimento pode não constar expressamente no Rol da ANS. No entanto, isso não significa automaticamente que a cobertura possa ser negada.
A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde e estabeleceu que o Rol da ANS constitui uma referência básica de cobertura, permitindo, em determinadas hipóteses, a autorização de tratamentos não expressamente previstos quando preenchidos os requisitos legais.
Em outras palavras, a ausência do HIFU no Rol não encerra a discussão sobre o direito do paciente.
O que diz a Justiça sobre o HIFU?
A jurisprudência brasileira tem reconhecido que o plano de saúde não pode substituir a indicação do médico assistente quando há fundamentação técnica para o procedimento.
Em julgamento do Tribunal de Justiça de São Paulo, na Apelação Cível Nº 1014726-94.2023.8.26.0344, foi mantida sentença que determinou o custeio do tratamento indicado ao paciente, destacando que a operadora deve fornecer o método mais eficiente, ainda que existam outras formas de intervenção cirúrgica.
O acórdão também ressalta que, após a Lei nº 14.454/2022, tratamentos não previstos expressamente no Rol da ANS podem ser autorizados quando presentes os requisitos legais, como comprovação de eficácia científica e indicação do médico assistente.
Além disso, o próprio STF, ao julgar a ADI 7265, reconheceu a possibilidade de cobertura de tratamentos fora do Rol, desde que preenchidos critérios técnicos e jurídicos específicos.
O que fazer se o plano de saúde negar
Solicitar a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
Pedir um parecer médico detalhado: Solicite ao seu médico um laudo detalhado, incluindo histórico clínico, tratamentos anteriores, CID, laudos e exames que comprovem a necessidade do tratamento. Além de demonstrar os riscos caso o tratamento não seja realizado. Em caso de urgência e emergência, peça para o médico deixar bem claro no relatório.
Buscar orientação jurídica: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
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É possível conseguir o tratamento por liminar?
Sim, é possível. Quando a demora pode permitir a progressão da doença ou comprometer o sucesso do tratamento, é possível que o paciente busque uma tutela de urgência.
A análise dependerá da documentação apresentada e da demonstração da urgência clínica.
Conclusão
O HIFU representa uma importante evolução tecnológica para o tratamento de diversas doenças, especialmente em casos selecionados de câncer de próstata.
Quando existe indicação médica fundamentada e evidências que demonstrem sua necessidade, a negativa do plano de saúde deve ser analisada com cautela.
O paciente tem direito à avaliação individual do seu caso, e não apenas à aplicação automática de critérios administrativos que possam comprometer o tratamento.
Bianca Ribeiro
Autora - OAB: 71581 - DF
