Iclusig® (Ponatinibe) deve ser custeado pelo Plano de Saúde?
Entenda quando a cobertura pode ser obrigatória e o que fazer em caso de negativa
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O Iclusig® (ponatinibe) é um medicamento utilizado no tratamento de determinados tipos de leucemia e pode ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde quando houver prescrição médica fundamentada e necessidade clínica comprovada.
O que é o Iclusig® (Ponatinibe)?
O Iclusig® é um medicamento antineoplásico cujo princípio ativo é o ponatinibe. Trata-se de uma terapia alvo desenvolvida para atuar contra determinadas alterações genéticas presentes em alguns tipos de leucemia.
O medicamento é especialmente utilizado em pacientes diagnosticados com:
• Leucemia Mieloide Crônica (LMC);
• Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) cromossomo Filadélfia positiva;
• Casos específicos resistentes ou intolerantes a outras terapias.
O tratamento normalmente é indicado por hematologistas e oncologistas especializados, após avaliação detalhada do histórico clínico e da evolução da doença.
O Iclusig® possui registro na ANVISA?
Sim. O Iclusig® possui registro sanitário na ANVISA, o que significa que sua eficácia, segurança e qualidade foram avaliadas pelas autoridades sanitárias brasileiras.
A existência de registro na ANVISA é um fator relevante nas discussões envolvendo cobertura assistencial, pois demonstra que o medicamento está autorizado para comercialização e utilização no Brasil.
O plano de saúde deve custear o Iclusig®?
Em muitos casos, sim. A leucemia é uma doença coberta pelos contratos de assistência médica. Dessa forma, quando existe indicação médica fundamentada demonstrando a necessidade do Iclusig®, a simples alegação de alto custo do medicamento não costuma ser suficiente para afastar automaticamente a cobertura.
A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) obriga a cobertura de doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), como é o caso da Leucemia. Embora o Iclusig não esteja incluído expressamente no rol da ANS, a lei não permite a recusa de tratamentos indispensáveis.
Além disso, a Lei 14.454/2022 demonstrou que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, ainda que o procedimento não esteja listado no rol da ANS, é possível a cobertura quando há laudo médico e evidência de eficácia clínica comprovada.
Os tribunais brasileiros têm reconhecido que o tratamento prescrito pelo médico assistente merece especial consideração, sobretudo quando a negativa da operadora pode comprometer as chances terapêuticas do paciente.
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O medicamento é de uso domiciliar. Isso afasta a cobertura?
Essa é uma das justificativas frequentemente utilizadas pelas operadoras.
Como o Iclusig® é administrado por via oral, alguns planos de saúde alegam que se trata de medicamento de uso domiciliar e, por isso, não haveria obrigação de cobertura.
Contudo, a questão não é tão simples. Diversas decisões judiciais têm entendido que a exclusão automática de medicamentos antineoplásicos de uso oral pode ser incompatível com a finalidade do contrato de assistência à saúde, especialmente quando o medicamento integra o próprio tratamento do câncer.
Por esse motivo, a análise jurídica deve considerar as particularidades do caso concreto.
Como agir quando o plano nega o tratamento?
Solicitar a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
Pedir um parecer médico detalhado: Solicite ao seu médico um laudo detalhado, incluindo histórico clínico, CID, laudos e exames que comprovem a necessidade do uso da medicação. Além de demonstrar os riscos caso o tratamento não seja realizado. Converse com o médico para que caso haja urgência ou emergência, ele deixe bem claro no laudo.
Buscar orientação jurídica: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
É possível conseguir o medicamento por meio de liminar?
Sim, é possível. Pacientes com leucemia frequentemente necessitam de tratamento rápido para evitar a progressão da doença. Em situações de urgência, pode ser possível solicitar ao Poder Judiciário uma tutela de urgência, conhecida popularmente como liminar.
A concessão da medida dependerá da análise da documentação médica e dos requisitos legais aplicáveis ao caso concreto.
Conclusão
O Iclusig® (ponatinibe) representa uma importante opção terapêutica para pacientes com determinados tipos de leucemia, especialmente em situações mais complexas ou resistentes a outros tratamentos.
Diante de uma negativa do plano de saúde, é importante compreender que cada caso possui características próprias e deve ser analisado individualmente. A avaliação jurídica especializada pode ser essencial para verificar a legalidade da recusa e as medidas disponíveis para garantir o acesso ao tratamento prescrito.
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Bianca Ribeiro
Autora - OAB: 71581 - DF
