Imatinibe deve ser fornecido pelo Plano de Saúde?
Entenda os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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O Imatinibe (Glivec/Gleevec) é um inibidor seletivo da tirosina quinase BCR-ABL que revolucionou o tratamento da leucemia mieloide crônica e de outras neoplasias malignas. Aprovado pela FDA em 2001, o medicamento transformou a LMC de doença fatal em condição crônica controlável, elevando a sobrevida de 5 anos de 31% (1993) para 90% (2023).
Apesar de estar expressamente previsto no Rol da ANS desde fevereiro de 2021 para três indicações oncológicas, pacientes ocasionalmente enfrentam negativas. As operadoras alegam que seria medicamento de uso oral domiciliar e sem cobertura obrigatória ou criam obstáculos burocráticos.
O Imatinibe é medicamento essencial em medicina de precisão oncológica, com mais de duas décadas de evidência científica demonstrando eficácia em múltiplas neoplasias com alterações moleculares específicas. A negativa de cobertura, quando há prescrição fundamentada, é abusiva e ilegal.
O que é o Imatinibe (Glivec) e para que serve:
O Imatinibe é um inibidor seletivo de tirosina quinase que bloqueia a atividade enzimática da proteína de fusão BCR-ABL, resultante da translocação cromossômica t(9;22) que gera o cromossomo Philadelphia. O medicamento também inibe outras tirosina quinases incluindo c-KIT (CD117) e PDGFR (receptor do fator de crescimento derivado de plaquetas).
• Como o Imatinibe funciona:
O Imatinibe compete com o ATP (adenosina trifosfato) pelo sítio de ligação no domínio tirosina quinase da proteína BCR-ABL. Ao bloquear a ligação do ATP, impede a transferência de grupos fosfato para resíduos de tirosina em proteínas-alvo, interrompendo a transdução de sinais de proliferação celular e resistência à apoptose. Isso induz morte programada seletiva de células que expressam BCR-ABL, poupando células normais.
O Imatinibe é administrado por via oral em comprimidos de 100 mg ou 400 mg.
• Principais indicações aprovadas pela ANVISA e previstas no Rol da ANS:
1. LLA – Leucemia Linfocítica (Linfoblástica) Aguda;
2. LMC – Leucemia Mielocítica (mielóide, mielógena, granulocítica) Crônica;
3. GIST – Tumor Estromal Gastrointestinal.
O plano deve fornecer o Imatinibe (Glivec)?
Sim, a cobertura é obrigatória quando há prescrição fundamentada.
O Imatinibe está no Rol da ANS?
Sim, o Imatinibe consta expressamente no Rol de Procedimentos da ANS desde 24/02/2021 (incluído pela Resolução Normativa 465/2021), para:
• LLA (Leucemia Linfocítica/Linfoblástica Aguda): Cromossomo Ph+ recaída ou refratária;
• LMC (Leucemia Mielocítica Crônica): Recém diagnosticada cromossomo Ph+ fase crônica; crise blástica; fase acelerada; fase crônica após falha de interferon;
• GIST (Tumor Estromal Gastrointestinal): Irressecável ou metastático; adjuvante em casos ressecados de alto risco.
Isso significa que para essas indicações, a cobertura é OBRIGATÓRIA quando há prescrição médica fundamentada.
Quando o medicamento é indicado para uso e diagnóstico diferente dos que estão expressos no Rol da ANS é possível buscar a cobertura do medicamento judicialmente, pois o Rol da ANS é apenas uma referência mínima, e não pode limitar o melhor tratamento ao paciente.
A Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) determina que a cobertura da doença implica cobertura do tratamento adequado, e consequentemente, o medicamento indicado pelo especialista.
• “Medicamento de uso oral não tem cobertura pelo Plano de Saúde”:
Falso. A RN 465/2021 expressamente incluiu o Imatinibe nas “Terapias Antineoplásicas Orais” com cobertura obrigatória. Não há distinção legal entre quimioterapia oral e endovenosa.
Ficou com alguma dúvida?
Converse com o nosso time de especialistas no assunto.
A Justiça entende que o médico é quem deve determinar o melhor tratamento ao paciente, e não o Plano.
A prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica e critérios administrativos do Plano de Saúde, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
Ou seja, o Plano de Saúde não pode determinar ou impor um tratamento ao paciente com base nos custos. Se houve a indicação do Imatinibe, deve haver o cuteio pelo convênio.
Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do medicamento prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, e reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde.
É possível uma medida liminar para que o medicamento seja custeado imediatamente?
Sim, é plenamente possível obter liminar judicial que obrigue o plano de saúde a custear imediatamente o medicamento, sem necessidade de aguardar o final do processo judicial.
Em casos oncológicos, a concessão de liminares é comum quando há prescrição médica adequadamente fundamentada. A jurisprudência brasileira é pacífica no sentido de que pacientes com câncer têm absoluta prioridade.
O tratamento oncológico segue cronogramas rigorosos estabelecidos por protocolos científicos. O atraso no início da radioterapia pode resultar em progressão tumoral, redução das chances de controle da doença e morte.
A importância da assessoria jurídica especializada:
Advogado especializado em Direito da Saúde conhece requisitos para liminares em casos hematológicos, domina argumentação sobre medicamentos expressamente previstos no Rol da ANS, e tem experiência na obtenção de liminares urgentes.
Conclusão:
O plano deve fornecer Imatinibe quando há prescrição fundamentada para as três indicações do Rol (LLA Ph+ recaída/refratária, LMC Ph+ todas fases, GIST irressecável/metastático/adjuvante). Medicamento está no Rol desde 24/02/2021, cobertura é obrigatória.
A negativa configura prática abusiva. Pacientes possuem instrumentos jurídicos para garantir direitos de forma urgente.
Sofia Ribeiro
Autora - OAB: 71615-DF
