Imfinzi® (Durvalumabe): Plano de Saúde deve cobrir?
Entenda quando a cobertura do Imfinzi é obrigatória e o que fazer se o plano negar.
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O Imfinzi (durvalumabe) é um dos imunoterápicos mais importantes da oncologia atual. Trata-se de um anticorpo monoclonal anti-PD-L1 que atua estimulando o sistema imunológico do próprio paciente a combater o câncer. É utilizado no tratamento de diversos tipos de tumores, como câncer de pulmão, câncer de vias biliares e carcinoma hepatocelular.
O problema é que o custo do tratamento pode ultrapassar R$600 mil por ano na rede privada. Com valores dessa magnitude, a negativa do plano de saúde coloca o paciente em uma situação crítica: sem condições de arcar com o medicamento do próprio bolso e sem tempo para esperar.
A boa notícia é que a legislação brasileira oferece caminhos concretos para garantir o acesso ao durvalumabe, mesmo quando o medicamento não consta expressamente no Rol da ANS.
Entenda: o Imfinzi (durvalumabe) possui registro na Anvisa e indicações aprovadas para diversos tipos de câncer. Mesmo fora do Rol da ANS, é possível que o paciente exija a cobertura pelo plano de saúde quando houver prescrição médica fundamentada e comprovação científica de eficácia.
O que é o Imfinzi (durvalumabe) e para que serve?
O durvalumabe, comercializado com o nome Imfinzi, é um medicamento imunoterápico fabricado pela AstraZeneca. Ele pertence à classe dos inibidores de checkpoint imunológico, atuando contra a proteína PD-L1 presente na superfície de células tumorais. Ao bloquear essa proteína, o medicamento permite que o sistema imunológico reconheça e ataque as células cancerígenas.
O Imfinzi possui registro válido na Anvisa e é aprovado para diversas indicações oncológicas no Brasil:
• Câncer de pulmão de células não pequenas (CPNPC) estágio III irressecável: após quimiorradioterapia à base de platina, como tratamento de manutenção (estudo PACIFIC).
• Câncer de pulmão de células não pequenas metastático: em primeira linha, em combinação com tremelimumabe e quimioterapia à base de platina.
• Câncer de pulmão de células não pequenas (neoadjuvante/adjuvante): com quimioterapia à base de platina antes da cirurgia, seguido de monoterapia após a cirurgia.
• Câncer de pulmão de pequenas células (CPPC) estágio extenso: em primeira linha, com etoposídeo e carboplatina ou cisplatina.
• Câncer de pulmão de pequenas células estágio limitado: após quimiorradioterapia à base de platina, sem progressão (estudo ADRIATIC).
• Câncer de vias biliares (colangiocarcinoma): em primeira linha, com gencitabina e cisplatina (estudo TOPAZ-1).
• Carcinoma hepatocelular avançado: em combinação com tremelimumabe (estudo HIMALAYA).
O medicamento pode ser administrado por infusão intravenosa a cada duas semanas, sob supervisão médica em ambiente hospitalar ou clínica especializada.
O plano de saúde deve custear o Imfinzi (durvalumabe)?
Sim, o Plano de Saúde deve custear o medicamento quando houver indicação médica.
A obrigação do plano de saúde em custear o Imfinzi decorre de fundamentos legais sólidos, mesmo que o medicamento ainda não esteja incorporado ao Rol da ANS. Isso porque, o Rol é uma lista mínima, e não pode limitar o melhor tratamento ao paciente.
O durvalumabe possui registro válido na Anvisa para diversas indicações oncológicas, e a legislação determina que medicamento aprovado pela Anvisa, prescrito pelo médico assistente para doença coberta pelo contrato, deve ser custeado pelo plano de saúde.
• Medicamentos antineoplásicos orais e de uso domiciliar devem ser custeados pelo Plano de Saúde:
A Lei nº 12.880/2013 alterou a Lei nº 9.656/98 e incluiu na cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde os medicamentos antineoplásicos orais e de uso domiciliar, bem como a medicação assistida (home care), reconhecendo que o tratamento do câncer não pode ser limitado ao ambiente hospitalar.
• O plano de saúde pode negar o Imfinzi mesmo com prescrição médica?
Não. A jurisprudência consolidada do STJ estabelece que o plano de saúde não pode limitar o tipo de tratamento prescrito pelo médico assistente para doença coberta pelo contrato.
“A jurisprudência do STJ tem entendimento firmado no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.” (AgInt no AREsp 987.203/RJ, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 15/12/2016, DJe 02/02/2017).
No mesmo sentido: “O plano de saúde não pode limitar o tipo de terapêutica prescrita pelo médico assistente para o tratamento de doença a qual está contratualmente obrigada a custear.” (AgInt no AREsp 1302837/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 08/11/2018, DJe 14/11/2018).
Isso significa que, se o oncologista prescreveu o durvalumabe com base no quadro clínico e no perfil do tumor, a operadora não pode simplesmente negar a cobertura alegando que o medicamento não está no Rol ou que existe alternativa mais barata.
Câncer tratado com Imfinzi é considerado urgência médica?
Sim. Todas as indicações do durvalumabe envolvem doenças oncológicas graves e progressivas. O atraso no início do tratamento pode comprometer as chances de resposta terapêutica e reduzir a sobrevida do paciente.
O art. 35-C da Lei nº 9.656/98, incluído pela Lei nº 11.935/2009, determina que os planos de saúde devem garantir cobertura obrigatória com atendimento imediato nos casos de urgência e emergência, assim considerados os que impliquem risco de vida ou de lesões irreparáveis.
Nesse contexto, o plano de saúde também não pode alegar carência para negar o fornecimento do medicamento. Nos casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência é de apenas 24 horas, conforme prevê o art. 12, inciso V, alínea “c”, da Lei nº 9.656/98.
O paciente oncológico em tratamento ativo se enquadra nessa hipótese, e qualquer tentativa da operadora de condicionar a cobertura ao cumprimento de prazos de carência maiores é abusiva. A operadora que retarda ou nega o fornecimento do Imfinzi está colocando em risco a vida do paciente.
É possível obter uma liminar para garantir o Imfinzi de forma imediata?
Sim. Quando o plano de saúde nega a cobertura do Imfinzi (durvalumabe) e o paciente se encontra em tratamento oncológico ativo, ou necessita iniciar o tratamento, é possível ingressar com um pedido de tutela de urgência (liminar) para que o Judiciário determine o fornecimento imediato do medicamento pela operadora.
Na prática, isso significa que um juiz pode ordenar que o plano forneça o Imfinzi antes mesmo de o processo chegar ao fim. Para isso, o advogado apresenta ao juiz o laudo médico detalhado, a negativa abusiva do plano e os documentos que comprovem a urgência do caso.
Em situações de risco iminente, o advogado pode peticionar em plantão judiciário. O plantão funciona inclsuive fora do horário de expediente, nos fins de semana e feriados, justamente para atender casos urgentes que não podem esperar.
A liminar pode sair em 24 a 48 horas. A decisão obriga a operadora a custear o tratamento enquanto o processo tramita, garantindo que o paciente não fique sem o medicamento durante a discussão judicial.
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O que fazer quando o plano de saúde negar o Imfinzi (durvalumabe)?
Se o plano negar a cobertura do Imfinzi, o paciente deve seguir três passos objetivos:
1. Solicitar a negativa por escrito. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS obriga a operadora a fornecer, em até 24 horas, a justificativa formal da negativa, com indicação da cláusula contratual ou do dispositivo legal em que se baseia a recusa.
2. Reunir laudos e documentos médicos que comprovem a necessidade e a urgência do tratamento. O laudo do oncologista deve detalhar o diagnóstico (CID), o estadiamento da doença, o protocolo indicado (PACIFIC, ADRIATIC, TOPAZ-1 ou HIMALAYA, conforme o caso), a justificativa clínica para o uso do durvalumabe e a inexistência de alternativa terapêutica adequada no Rol.
3. Buscar orientação jurídica especializada. Em casos urgentes, é possível ingressar com pedido de tutela de urgência (liminar) para que o Judiciário determine o fornecimento imediato do medicamento pelo plano. A natureza oncológica da doença e o risco de perda da janela terapêutica são elementos que fundamentam a concessão da medida em prazo curto.
Conclusão:
O paciente que recebe a prescrição de Imfinzi (durvalumabe) e tem a cobertura negada pelo plano de saúde não precisa aceitar essa recusa. A legislação brasileira é clara ao garantir o acesso a tratamentos oncológicos essenciais, e o Judiciário tem atuado de forma firme para assegurar esse direito. Se você ou um familiar está enfrentando essa situação, procure orientação jurídica especializada o quanto antes. O tempo é um fator decisivo no tratamento do câncer, e agir rapidamente pode fazer toda a diferença.
Sofia Ribeiro
Advogada sócia do escritório Ribeiros Advocacia e Consultoria Jurídica, com atuação em Direito Médico e da Saúde.
