Implante Coclear pelo Plano de Saúde: o plano é obrigado a cobrir?
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Introdução
Para uma pessoa com perda auditiva severa ou profunda, o implante coclear pode representar uma mudança significativa na capacidade de perceber sons e se comunicar. O procedimento é especialmente relevante quando os aparelhos auditivos convencionais não proporcionam resultados satisfatórios e existe indicação médica para a implantação.
Porém, mesmo sendo um procedimento previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, ainda existem situações em que beneficiários enfrentam dificuldades para conseguir a autorização do tratamento.
Neste artigo, você entenderá quando o plano de saúde deve cobrir o implante coclear, quais são os requisitos, o que acontece quando há negativa e como o paciente pode buscar seus direitos.
O que é o implante coclear?
O implante coclear é um dispositivo eletrônico utilizado para auxiliar pessoas com determinados tipos e graus de perda auditiva.
Diferentemente de um aparelho auditivo convencional, que amplifica os sons, o implante coclear possui componentes que atuam diretamente sobre a via auditiva, transformando os sons captados em sinais que estimulam o sistema auditivo.
De forma simplificada, o sistema possui componentes externos e internos. O processador externo capta os sons, enquanto o componente implantado cirurgicamente possui um eletrodo que é colocado na cóclea. Por isso, não se trata simplesmente de um aparelho que pode ser comprado e colocado no ouvido. É um tratamento que envolve avaliação médica, cirurgia, dispositivo específico e acompanhamento posterior.
A literatura apresentada na fonte consultada também destaca que o implante é utilizado principalmente em pessoas com perda auditiva severa ou profunda que não obtêm resultados satisfatórios com aparelhos auditivos convencionais.
O implante coclear está no Rol da ANS?
Sim. Esse é um dos pontos mais importantes para quem teve o procedimento negado.
O Parecer Técnico nº 15/2024 da ANS afirma expressamente que o procedimento IMPLANTE COCLEAR está previsto no Rol e, por isso, deve ser obrigatoriamente coberto pelos planos com segmentação hospitalar, com ou sem obstetrícia, e pelos planos-referência.
Portanto, não se trata de um tratamento cuja cobertura dependa exclusivamente de uma discussão sobre procedimento fora do Rol.
O implante coclear está expressamente previsto na lista de cobertura obrigatória da ANS. Isso é particularmente importante quando a operadora apresenta uma negativa genérica ou tenta afastar a cobertura simplesmente alegando que se trata de um procedimento de alto custo.
Os planos devem cobrir o implante coclear?
Sim. De acordo com a ANS, o implante coclear deve ser obrigatoriamente coberto pelos planos que possuem: segmentação hospitalar com ou sem obstetrícia.
A Lei nº 9.656/98 estabelece que as operadoras devem garantir cobertura para as doenças abrangidas pelo contrato. Em seu artigo 10, também estabelece uma regra de ouro: é obrigatória a cobertura de todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID).
Ou seja, se a doença para qual você busca tratamento está listada na CID e existe prescrição médica fundamentada, necessidade clínica, a negativa da operadora deve ser analisada cuidadosamente.
O Parecer Técnico nº 15/2024 da ANS também esclarece que o implante coclear é um dispositivo que deve ser obrigatoriamente coberto quando ligado ao ato cirúrgico, nos termos da regulamentação aplicável.
Isso significa que a cobertura não pode ser interpretada de forma tão restritiva a ponto de a operadora autorizar a cirurgia e, ao mesmo tempo, negar o dispositivo indispensável para que ela seja realizada. O tratamento deve ser analisado como um conjunto.
E os materiais e outros itens necessários para a cirurgia?
Esse também é um ponto muito importante. A ANS esclarece que existe cobertura obrigatória para taxas, materiais, contrastes, medicamentos e demais insumos necessários à realização dos procedimentos previstos no Rol, quando indicados pelo médico assistente e observados os requisitos regulatórios.
Assim, uma eventual negativa de determinado material indispensável ao procedimento deve ser analisada com atenção. Não faria sentido reconhecer a cobertura do procedimento cirúrgico e, ao mesmo tempo, inviabilizá-lo pela recusa de um material necessário para sua execução.
Ficou com alguma dúvida?
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O plano de saúde pode substituir o implante por um aparelho auditivo convencional?
O aparelho auditivo convencional e o implante coclear não são necessariamente tratamentos equivalentes. O implante coclear é indicado em determinadas situações justamente quando o paciente não obtém benefício suficiente com aparelhos auditivos convencionais.
Por isso, se o médico responsável pelo tratamento indicar o implante coclear e justificar tecnicamente sua necessidade, a operadora não deve simplesmente substituir a indicação por outro tratamento sem analisar adequadamente as circunstâncias clínicas.
A fonte consultada destaca justamente que uma das negativas enfrentadas pelos pacientes ocorre quando a operadora tenta oferecer alternativas inadequadas ao quadro clínico, como aparelhos auditivos convencionais.
O que fazer se o plano de saúde negar
1. Solicite a justificativa por escrito
O plano de saúde é obrigado a fornecer documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme a Resolução Normativa 566/2022 da ANS. Caso a negativa seja por ligação telefônica, exija o número de protocolo.
2. Peça um parecer médico detalhado
Solicite ao médico um laudo completo contendo a situação clínica atual, histórico clínico, justificativa técnica para indicação do tratamento. Em caso de material cirúrgico ou técnica utilizada na cirurgia, peça para que o médico descreva a necessidade e porque ele se aplica ao paciente.
Quanto mais detalhado o laudo médico, melhor! Converse com o seu médico para ele deixe claro os riscos caso o tratamento não seja iniciado e em caso de urgência, escrever de forma explícita.
3. Busque orientação jurídica especializada
Com o apoio de um especialista, você pode garantir seus direitos de forma rápida, inclusive com decisões judiciais em caráter de urgência. Este profissional é o mais indicado, pois, conhece da Legislação específica da área da saúde e como os tribunais atuam.
conclusão
O implante coclear está previsto no Rol da ANS e, conforme esclarece o Parecer Técnico nº 15/2024, possui cobertura obrigatória nos planos com segmentação hospitalar, com ou sem obstetrícia.
Além da cirurgia, a cobertura deve considerar os dispositivos ligados ao procedimento e os materiais e insumos necessários, observadas as regras da ANS.
O tratamento também não termina com a implantação. A própria ANS reconhece a cobertura de procedimentos relacionados ao acompanhamento e ao funcionamento do dispositivo, como testes, ativação, mapeamento, ajustes e determinados cuidados de manutenção.
Por isso, se o plano de saúde negar o implante coclear, o beneficiário deve solicitar a negativa por escrito, verificar o fundamento apresentado pela operadora e reunir a documentação médica que demonstra a necessidade do procedimento.
Bianca Ribeiro
Autora - OAB: 71581 - DF
