Implante de Cardioversor Desfibrilador Implantável (CDI): O plano de saúde deve custear?
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O Cardioversor Desfibrilador Implantável (CDI) é um dispositivo eletrônico utilizado para prevenir mortes súbitas em pacientes com arritmias cardíacas graves. Apesar de sua importância vital, muitos beneficiários de planos de saúde enfrentam negativas de cobertura para o implante do CDI.
Neste artigo iremos abordar os seguintes tópicos:
• O que é o CDI e quando é indicado?
• O plano de saúde é obrigado a cobrir o implante do CDI?
• O que fazer em caso de negativa de cobertura?
• A Justiça é favorável ao paciente?
O que é o CDI e quando é indicado?
O CDI é um dispositivo semelhante a um marcapasso, capaz de detectar e corrigir arritmias ventriculares potencialmente fatais. Ele é indicado para pacientes que:
• Sobreviveram a uma parada cardíaca devido a taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular;
• Apresentam taquicardia ventricular sustentada, hemodinamicamente instável, com cardiopatia estrutural;
• Têm síncope de origem indeterminada com indução ao estudo eletrofisiológico de arritmias graves;
• Possuem cardiopatia isquêmica ou não isquêmica com fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) reduzida;
• São portadores de canalopatias ou cardiopatias geneticamente determinadas com risco de morte arrítmica.
Essas indicações estão alinhadas com as diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e das sociedades médicas especializadas.
O plano de saúde é obrigado a cobrir o implante do CDI?
Sim. A ANS inclui o implante do CDI no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, tornando sua cobertura obrigatória pelos planos de saúde quando preenchidos os critérios clínicos estabelecidos. Além disso, a jurisprudência brasileira tem reconhecido que a negativa de cobertura para o CDI, quando há prescrição médica fundamentada, é abusiva e viola o direito à saúde do beneficiário.
O que fazer em caso de negativa de cobertura?
Se o seu plano de saúde negar a cobertura do implante do CDI, você pode:
Solicite a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
Peça um parecer médico: Solicite ao seu médico um relatório detalhado, incluindo laudos e exames que comprovem a necessidade do CDI, reforçando a indicação.
Registre uma reclamação na ANS: Se houver indícios de negativa indevida, registre uma queixa no site ou pelo telefone da ANS.
Consulte um advogado especialista em saúde: O auxílio jurídico pode ser essencial para garantir o seu direito com rapidez. Em muitos casos, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, obrigando o plano a custear o tratamento com urgência.
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A Justiça é favorável ao paciente?
Sim. Diversas decisões judiciais têm reconhecido o direito dos pacientes ao fornecimento do CDI pelos planos de saúde, mesmo quando o procedimento não está expressamente listado no rol da ANS.
Vejamos trechos de uma decisão recente do Tribunal de Justiça de São Paulo (Apelação Cível 1005873-18.2024.8.26.0100) que obriga o plano de saúde a custear procedimento cirúrgico para implantação de Cardioversor Desfibrilador Implantável:
“A responsabilidade da ré (plano de saúde) pela cobertura dos materiais indicados à autora se mostra de rigor, haja vista que a doença e o procedimento são considerados de cobertura obrigatória pelo rol de procedimentos da ANS. Além disso, a necessidade da realização dos procedimentos foi devidamente justificada pelo profissional responsável, que indicou os materiais necessários à sua realização, com o cuidado de indicar três empresas diferentes capazes de fornecer os materiais requeridos.”
“Assim, a mera negativa de custeio de procedimentos e materiais não se justifica, se mostrando flagrantemente abusiva, nos termos do art. 51, IV1 , CDC, eis que coloca o consumidor em desvantagem exagerada e vai de encontro com o objetivo do contrato.”
