Implante de Marca-Passo deve ser custeado pelo Plano de Saúde?
Entenda os critérios do Rol da ANS e como garantir cobertura obrigatória.
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Receber o diagnóstico de arritmia cardíaca grave e descobrir que o coração precisa de um marca-passo para bater de forma adequada é, por si só, um momento de grande apreensão. Ter essa angústia agravada pela negativa do plano de saúde é inaceitável diante da urgência que esse tipo de situação exige.
O Rol da ANS prevê cobertura obrigatória para três modalidades de marca-passo, com critérios clínicos bem definidos para cada uma. A negativa do Plano de Saúde pode ser considerada abusiva e ilegal, entenda.
Entenda:
O plano de saúde deve custear o Implante de Marca-Passo quando o paciente preenche os critérios das DUTs 40, 41 e 42 do Rol da ANS (RN 465/2021). A cobertura inclui obrigatoriamente o gerador e os eletrodos, e é obrigatória para diversas situações de bradicardia.
O que é o Marca-Passo e como funciona?
O Marca-Passo é dispositivo eletrônico composto por gerador (bateria e circuito eletrônico) e eletrodos (fios condutores que conectam o gerador ao coração). O gerador é implantado sob a pele na região peitoral e os eletrodos são introduzidos por via transvenosa até as câmaras cardíacas. O dispositivo monitora continuamente o ritmo cardíaco e envia impulsos elétricos quando detecta que o coração está batendo muito lento ou de forma irregular.
Três modalidades cobertas pelo Rol da ANS:
• Marca-Passo Monocameral (DUT 41): Possui apenas um eletrodo, posicionado no átrio direito ou no ventrículo direito. Indicado em situações específicas onde apenas uma câmara cardíaca precisa de estimulação.
• Marca-Passo Bicameral (DUT 40): Possui dois eletrodos, um no átrio direito e outro no ventrículo direito, estimulando ambas as câmaras de forma sincronizada. É a modalidade mais comum, que melhor preserva a fisiologia cardíaca natural.
• Marca-Passo Multissítio – TRC (DUT 42): Possui três eletrodos (átrio direito, ventrículo direito e ventrículo esquerdo), sendo utilizado especificamente para ressincronização cardíaca em pacientes com insuficiência cardíaca grave e defeitos de condução elétrica. Também chamado de TRC-P (Terapia de Ressincronização Cardíaca – Pacing).
Critérios do Rol da ANS: DUT 40 e DUT 41
As DUTs 40 (Bicameral) e 41 (Monocameral) compartilham os mesmos critérios clínicos de indicação. A cobertura é obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes:
1. Doença do Nó Sinusal:
O nó sinusal é o marcapasso natural do coração. Quando falha, o coração bate de forma muito lenta ou irregular. Cobertura obrigatória quando houver: bradicardia espontânea ou induzida por fármacos necessários ao tratamento com manifestações de pré-síncopes, síncopes, tonturas, insuficiência cardíaca ou intolerância aos esforços; intolerância aos esforços por incompetência cronotrópica; bradicardia com manifestações de síncopes mesmo que não documentadas por monitor; ou síncope de etiologia indefinida com Doença do Nó Sinusal confirmada ao estudo eletrofisiológico.
2. Síndrome do Seio Carotídeo:
Cobertura obrigatória quando houver síncope recorrente com assistolia maior que 3 segundos documentada à massagem do seio carotídeo, síncope recorrente em situações cotidianas com resposta cardioinibitória, ou síncope recorrente de etiologia indefinida reprodutível pela massagem do seio carotídeo.
3. Bloqueio Atrioventricular (BAV) de Primeiro Grau:
Cobertura obrigatória quando irreversível com síncopes ou pré-síncopes e estudo eletrofisiológico demonstrando localização intra ou infra-His com agravamento por estimulação atrial ou teste farmacológico, ou com sintomas consequentes ao acoplamento AV anormal.
4. Bloqueio Atrioventricular (BAV) de Segundo Grau:
Cobertura obrigatória quando permanente ou intermitente, ou causado por fármacos indispensáveis ao tratamento, com sintomas de baixo fluxo cerebral ou insuficiência cardíaca; tipo II com QRS largo abaixo do feixe de HIS, permanente ou intermitente e irreversível, mesmo assintomático; com flutter ou fibrilação atrial com resposta ventricular baixa e sintomas; tipo avançado assintomático persistente após 15 dias de cirurgia cardíaca ou infarto; tipo II com QRS estreito assintomático e irreversível; ou com fibrilação atrial assintomático com frequência ventricular média abaixo de 40 bpm em vigília, irreversível.
5. Bloqueio Atrioventricular (BAV) de Terceiro Grau:
Cobertura obrigatória quando permanente ou intermitente, irreversível, com sintomas de baixo fluxo cerebral ou insuficiência cardíaca; persistente após 15 dias de infarto ou cirurgia cardíaca, independente de sintomas; assintomático irreversível com QRS largo ou ritmo de escape infra-His; assintomático irreversível com indicação de antiarrítmicos depressores do ritmo de escape; adquirido assintomático com FC média menor que 40 bpm na vigília com pausas maiores que 3 segundos; irreversível assintomático com assistolia maior que 3 segundos na vigília; irreversível assintomático com cardiomegalia progressiva; congênito assintomático com ritmo de escape de QRS largo ou cardiomegalia progressiva; adquirido assintomático de etiologia chagásica ou degenerativa; ou consequente à ablação da junção do nó AV.
6. Bloqueios Intraventriculares:
Cobertura obrigatória quando houver bloqueio de ramo bilateral alternante com síncopes, pré-síncopes ou tonturas; intervalo HV maior que 70ms em pacientes com síncopes sem causa determinada; pacientes assintomáticos com intervalo HV maior que 100ms espontâneo; ou bloqueios de ramo ou bifascicular com episódios sincopais sem documentação de bloqueio total em que outras causas foram afastadas.
7. Síncopes Neuro-Mediadas:
Cobertura obrigatória para síncopes recorrentes por hipersensibilidade do seio carotídeo (forma cardioinibitória) ou síncope com componente cardioinibitório importante claramente refratária ao tratamento clínico e farmacológico.
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Critérios do Rol da ANS: DUT 42 – Marca-Passo Multissítio (TRC)
A DUT 42 cobre o Marca-Passo Multissítio (TRC-P) com critérios específicos para insuficiência cardíaca com dissincronia:
• Critério 1: Pacientes com FEVE ≤ 35%, ritmo sinusal, expectativa de vida de pelo menos 1 ano e tratamento clínico otimizado, quando preenchido pelo menos um dos seguintes: Classe Funcional II, III ou IV com Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE) completo e QRS ≥ 120ms; ou Classe Funcional III ou IV sem padrão de BRE mas com QRS ≥ 150ms.
• Critério 2: Pacientes com fibrilação atrial permanente, FEVE ≤ 35%, Classe Funcional III ou IV, tratamento clínico otimizado, expectativa de vida de pelo menos 1 ano, dependentes de marca-passo convencional por ablação do nodo AV ou controle farmacológico.
• Critério 3: Pacientes com FEVE ≤ 35%, indicação formal de implante ou troca de marca-passo com controle de pelo menos 40% do ritmo, expectativa de vida de pelo menos 1 ano e Classe Funcional III ou IV em tratamento clínico otimizado.
Cobertura obrigatória inclui gerador e eletrodos:
Assim como nas DUTs 40, 41 e 42 estabelecem, a cobertura é para o procedimento completo incluindo obrigatoriamente o gerador e os eletrodos. O plano não pode cobrir apenas a cirurgia de implante e negar o dispositivo em si, nem cobrir apenas parte dos componentes. Esse entendimento foi confirmado pelo TJSP e pelo TJDFT em múltiplos julgados.
Substituição do gerador:
A bateria do marca-passo tem vida útil de aproximadamente 7 a 12 anos. Quando esgotada, é necessária nova cirurgia para substituição do gerador. A troca do gerador também tem cobertura obrigatória quando indicada pelo cardiologista ou eletrofisiologista.
Recebi uma negativa do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do implante de marca-passo.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da ANS.
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso.
Jurisprudência favorável ao paciente:
• TJ-DFT reconheceu a abusividade da negativa de custeio do procedimento de implante do marcapasso.
CIVIL. CDC. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO – TAVI – TROCA VALVAR AORTICA TRANSCATETER. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. CIRURGIA NECESSÁRIA. INDICAÇÃO DO MÉDICO. NEGATIVA. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. CABIMENTO. SENTENÇA REFORMADA.
1. Apelação contra sentença que, nos autos da ação de conhecimento (obrigação de fazer c/c dano moral), julgou improcedentes os pedidos objetivando a condenação ao custeio do tratamento consistente em troca valvar – Implante Transcateter de Prótese Valvar (TAVI), Ecocardiograma Transoperatório Transesofágico e Implante de marcapasso temporário, na forma prescrita pelo médico assistente. 2. É descabida a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, quando absolutamente necessário e indicado como recurso terapêutico ao quadro clínico observado. 3.[…] . 4. […] . 5. O descumprimento da seguradora em atender o disposto contratualmente, nos casos de plano de saúde, expôe o beneficiário à situação vexatória e de muita insegurança no restabelecimento de sua saúde, portanto, transborda os meros dissabores do inadimplemento para alcançar ofensa aos princípios da dignidade da pessoa humana, restando evidente o dano moral, que nessa hipótese, caracteriza-se na modalidade in re ipsa. 6. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1420790, 0703653-32.2021.8.07.0011, Relator(a): SANDOVAL OLIVEIRA, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 04/05/2022, publicado no DJe: 13/05/2022.)
• TJSP – reconheceu a abusividade da negativa de custeio do Plano de Saúde:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. IMPLANTE DE MARCAPASSO DESFIBRILADOR. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em Exame Recurso de apelação interposto por HB Saúde S/A contra sentença que a condenou ao pagamento de importância referente aos custos com implante de marcapasso desfibrilador multissítio TRC – D, em favor do beneficiário do plano de saúde, procedimento realizado no curso da lide, devido à urgência do quadro clínico grave. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em (i) a obrigatoriedade de cobertura do procedimento de implante de marcapasso desfibrilador multissítio TRC D, mesmo diante da alegação de não cumprimento dos critérios técnicos da Diretriz de Utilização nº 36 da ANS. III. Razões de Decidir 3. A negativa de cobertura é considerada abusiva, pois o procedimento está previsto no rol de cobertura obrigatória da ANS e a urgência do quadro clínico do paciente, com risco de morte súbita, justifica a sua realização. 4. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, garantindo a cobertura de procedimentos necessários à saúde do beneficiário. IV. Dispositivo e Tese 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de procedimento necessário à saúde do beneficiário é abusiva. 2. A aplicação do Código de Defesa do Consumidor garante a cobertura de procedimentos essenciais. Legislação Citada: Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV; Lei nº 9.656/98, art. 10, VII; CPC, art. 85, §11. Jurisprudência Citada: […] (TJSP; Apelação Cível 1000791-71.2023.8.26.0607; Relator (a): João Batista Vilhena; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Tabapuã – Vara Única; Data do Julgamento: 13/05/2026; Data de Registro: 13/05/2026)
Diversos Tribunais do país entendem que a negativa é abusiva e ilegal, resguardando o direito do paciente.
Conclusão:
O plano de saúde deve custear o Implante de Marca-Passo, incluindo obrigatoriamente gerador e eletrodos, quando o paciente preenche os critérios das DUTs 40 (Bicameral), 41 (Monocameral) ou 42 (Multissítio/TRC) do Rol da ANS (RN 465/2021).
A negativa quando critérios estão preenchidos configura prática abusiva que coloca em risco a vida do paciente e pode ser revertida judicialmente com liminar em 24-48 horas. Diante de recusa injustificada, buscar imediatamente orientação jurídica especializada.
Sofia Ribeiro
Autora - OAB: 71615-DF
