Plano de saúde é obrigado a fornecer imunoglobulina humana?
Entenda os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa.
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A imunoglobulina humana é um medicamento essencial para o tratamento de diversas doenças autoimunes, imunodeficiências e condições inflamatórias graves. Apesar de seu uso consolidado e da comprovação científica de eficácia, muitos pacientes relatam que os planos de saúde negam o fornecimento, alegando critérios administrativos ou ausência no rol da ANS.
No entanto, de acordo com a lei e a jurisprudência, essas negativas são, em muitos casos, abusivas.
Neste artigo iremos abordar os seguintes pontos:
• O que é a imunoglobulina humana e para que serve?
• O que diz a Lei?
• Jurisprudência favorável
• O que fazer em caso de negativa?
O que é a imunoglobulina humana e para que serve?
A imunoglobulina humana é composta por anticorpos obtidos a partir de plasma humano, utilizada no tratamento de condições como:
• Síndrome de Guillain-Barré;
• Polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica (CIDP);
• Miastenia grave;
• Púrpura trombocitopênica idiopática;
• Dermatomiosite;
• Doenças autoimunes raras;
• Imunodeficiências primárias e secundárias.
O medicamento pode ser administrado por via intravenosa ou subcutânea, sempre com acompanhamento médico.
O que diz a Lei?
A Lei 9.656/1998 (Lei que regulamenta os planos de saúde) determina que as operadoras devem custear tratamentos de enfermidades catalogadas na CID – Classificação Internacional de Doenças. Além do mais, o medicamento possui registro na ANVISA, o que garante sua eficácia e segurança.
Ou seja, se a doença que você procura tratamento estiver na lista CID, o tratamento deve ser coberto, inclusive seus medicamentos.
O consumidor tem direito ao método mais avançado e eficaz, desde que indicado clinicamente. E a exclusão genérica viola a regra de cobertura de doenças e tratamentos reconhecidos e o princípio da boa-fé objetiva do contrato.
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não delimitar os procedimentos, medicamentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. Ou seja, o plano não pode negar um tratamento para uma doença coberta em contrato.
A Lei 14.454/2022 também demonstra que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, é uma referência mínima e os planos de saúde podem custear medicamentos que não estejam listados, quando preencherem alguns requisitos como:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Portanto, mesmo nos casos em que o exame não esteja listado no Rol da ANS, pode ser custeado pelo plano de saúde quando cumprir esses requisitos e o paciente tiver uma prescrição médica detalhada demonstrando a necessidade.
Jurisprudência favorável
O Superior Tribunal de Justiça e Tribunais Estaduais reconhecem que o plano não pode negar tratamentos mesmo sob alegação de uso off-label, desde que haja prescrição e respaldo científico.
Vejamos uma decisão recente do Tribunal de Justiça de São Paulo – TJSP que determina a cobertura do medicamento:
O Tribunal manteve decisão que obrigou operadora de plano de saúde a fornecer, em 24 horas, imunoglobulina humana endovenosa, na quantidade prescrita por médica neurologista, a paciente de 15 anos com disautonomia por neuropatia de fibras finas imunomediada.
O TJSP entendeu que o fármaco possui registro na ANVISA, eficácia comprovada e indicação médica imprescindível, cabendo ao médico e não à operadora definir o tratamento adequado. Reafirmou-se que o rol da ANS é exemplificativo (Lei 14.454/2022) e não pode justificar exclusão de cobertura para doença prevista no contrato.
Essa decisão mostra que as operadoras de plano de saúde não podem negar cobertura de medicamento registrado na ANVISA e prescrito como imprescindível pelo médico assistente, ainda que para uso off-label e não previsto no rol da ANS, sendo abusiva a recusa por violar o direito à saúde do beneficiário.
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O que fazer em caso de negativa?
Peça a negativa formal com justificativa. O plano de saúde é obrigado a fornecer uma justificativa por escrito ao consumidor;
Reúna os documentos médicos: laudo médico com CID da doença, histórico terapêutico, indicação técnica do tratamento com a medicação, demonstração da necessidade do tratamento e os riscos caso não seja feito. Junte exames, receitas e todos os documentos médicos que demonstram a sua situação de saúde. Quanto mais detalhado for o laudo, melhor.
Busque um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde: Com o apoio de um especialista, você pode garantir seus direitos de forma rápida, inclusive com decisões judiciais em caráter de urgência. Você poderá obter orientações sobre como lidar com as questões administrativas do plano e como proceder em cada passo.
Este profissional é o mais indicado, pois, conhece da Legislação específica da área da saúde e como os tribunais atuam.
Conclusão
A imunoglobulina humana é um tratamento vital para diversas doenças, e os Planos de Saúde não podem negar seu fornecimento quando há prescrição médica e registro na ANVISA. Caso haja negativa, o paciente pode buscar o Judiciário para garantir o acesso ao medicamento de forma rápida e eficaz.
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