Fornecimento de materiais cirúrgicos: o plano de saúde deve pagar?
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Sim. A Justiça entende que, quando a cirurgia está prevista na cobertura contratual, o plano de saúde é obrigado a custear todos os materiais indispensáveis ao procedimento, mesmo que eles não estejam explicitamente listados no Rol da ANS .
Muitos pacientes descobrem que a maior barreira para a cirurgia não é o procedimento em si, mas a autorização dos materiais indispensáveis. Mesmo quando o plano aprova a operação, é comum a operadora questionar marcas, quantidades ou simplesmente negar itens como parafusos, enxertos ou hemostáticos de alto custo. Essa prática transfere ao beneficiário a angústia de ter de brigar por cada componente, atrasando o tratamento e comprometendo o resultado cirúrgico.
Neste artigo iremos abordar os seguintes pontos:
• Por que as operadoras negam a cobertura?
• O que diz a Lei?
• O que a jurisprudência esclarece?
• Passo a passo para garantir materiais cirúrgicos pelo plano.
• FAQ – Perguntas Frequentes.
Por que as operadoras negam a cobertura?
As negativas costumam se basear em dois argumentos principais:
• Ausência do material no Rol da ANS: argumento inválido, pois o Rol é apenas indicativo, não limitativo.
• Alegam que outro material “similar” pode ser usado: o STJ se posiciona: a indicação técnica do médico assistente deve prevalecer, mesmo diante de divergências com a auditoria do plano.
O que diz a Lei?
A lei é clara: materiais vinculados à cirurgia devem ser cobertos.
A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) obriga planos a cobrir todos os custos para tratamentos relacionados às doenças listadas, incluindo a prestação de serviços e insumos. O art. 10, VII da mesma Lei permite excluir apenas próteses/órtese não vinculadas a cirurgias, mas mantém obrigatória a cobertura dos que são implantados durante o ato cirúrgico.
A RN 465/21 da ANS reforça: os materiais necessários aos procedimentos listados devem ser cobertos pelas operadoras, sem exceções.
Ao plano de saúde é permitido o estabelecimento dos procedimentos cirúrgicos que terão cobertura, mas não o tratamento mais adequado para a cura da doença, porquanto os contratos de assistência à saúde devem compreender todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da Lei 9.656/1998 (Lei que regulamenta os planos de saúde) e do contrato firmado entre as partes.
O que a jurisprudência esclarece?
O Tribunal de Justiça do Distrito Federal analisou diversos casos e concluiu que planos de saúde têm responsabilidade de cobrir todos os insumos necessários à realização de cirurgias autorizadas. Esse entendimento nasce da Lei 9.656/98, que vincula a cobertura ao tratamento da doença, e não apenas aos procedimentos.
Em um caso típico, a operadora permitiu a cirurgia, mas negou materiais essenciais indicados pelo médico. O TJDFT entendeu que a negativa foi abusiva: se o tratamento está assegurado pelo contrato, os materiais prescritos também estão incluídos.
Hoje, a Justiça já entendeu pela prevalência da prescrição médica. O médico assistente conhece o caso, é aquele que atendeu o paciente presencialmente e sabe o que é melhor para a melhora da situação clínica. A junta médica é meramente consultiva.
Vejamos uma decisão recente do Tribunal de Justiça de São Paulo que obriga o plano de saúde a custear os materiais cirúrgicos indicados pelo médico:
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) manteve sentença que condenou plano de saúde a autorizar cirurgia com todos os materiais indicados pelo médico assistente de beneficiária, afastando a recusa da operadora que se baseava em parecer da junta médica própria.
A Corte reafirmou que prevalece a prescrição do médico que acompanha o paciente, sendo irrelevante a discordância da junta médica da operadora, que não detém a mesma proximidade clínica com o caso. A negativa de cobertura foi, portanto, considerada indevida. (TJSP; Apelação Cível 1034845-61.2024.8.26.0564; Relator (a): Ramon Mateo Júnior; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Bernardo do Campo – 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 22/07/2025; Data de Registro: 22/07/2025)
Essas decisões mostram que a operadora de plano de saúde deve custear integralmente o procedimento cirúrgico e os materiais prescritos pelo médico assistente. O parecer da junta médica não prevalece sobre a indicação clínica direta.
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Passo a passo para garantir materiais cirúrgicos pelo Plano
Se seu plano de saúde negar os materiais indicados pelo seu médico, siga esses passos:
Peça a negativa formal com justificativa: O plano de saúde é obrigado a fornecer uma justificativa por escrito ao consumidor;
Reúna os documentos médicos: laudo médico com CID da doença, indicação técnica do procedimento cirúrgico e os materiais necessários, lista completa de insumos e marcas, demonstração da necessidade do procedimento e os riscos caso o tratamento não seja feito. Junte exames, receitas e todos os documentos médicos que demonstram a sua situação de saúde;
Busque um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde: Com o apoio de um especialista, você pode garantir seus direitos de forma rápida, inclusive com decisões judiciais em caráter de urgência. Você poderá obter orientações sobre como lidar com as questões administrativas do plano e como proceder em cada passo.
Este profissional é o mais indicado, pois, conhece da Legislação específica da área da saúde e como os tribunais atuam.
FAQ – Perguntas Frequentes
1. O plano pode negar material porque não está no Rol da ANS?
Não. O Rol é mínimo referencial. Se a cirurgia estiver coberta, os materiais anunciados também devem ser.
2. E se o plano disser que há outro material “similar”?
A opinião do médico assistente tem precedência. O STJ já decidiu que a operadora não pode impor tratamento alternativo.
3. Posso ir judicialmente contra essa negativa?
Sim. A Justiça costuma deferir liminares e reconhecer a cobertura, principalmente com base nos casos relatados.
Conclusão:
Quando o médico prescreve materiais específicos para realização de qualquer cirurgia, o plano de saúde não pode fragmentar a autorização com base em parecer interno ou custo. A jurisprudência afirma que cobrir a doença e a cirurgia inclui cobrir todos os insumos necessários. Se a operadora negar, o paciente dispõe de forte respaldo legal e judicial para obter o kit completo. A saúde vem antes do lucro e a lei garante esse direito.
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